马尾神经是处于人体哪里部位 马尾神经综合征又是怎么一回事

 

 

 

     蛛网膜下腔在脊髓下端以下扩大成终池，其下界为第2骶椎下缘，内容马尾和终丝。脊神经根穿出蛛网膜下腔及硬脊膜会合，并由神经被膜包绕一起构成脊神经，走向相应的椎间孔。神经被膜与硬脊膜相延续。骶管下部容有下位骶神经、尾神经和终丝。骶管麻醉正是利用了上述解剖学的特点，通过骶管裂孔将药液注射到骶管内，药液在硬膜外间隙的疏松结缔组织中上行，浸润刚穿出硬脊膜的骶、尾神经。骶管麻醉时，注射针必须限制在骶管下部，以防将药液注入蛛网膜下腔。

    当腰椎2、3、4、5骨折脱位或开放性损伤，均可累及马尾神经。部分或全部马尾神经被挫伤、横断、撕裂或拔出，硬脊膜常损伤。伤后局部先被凝血块充填，晚期则形成致密的纤维粘连。临床上病人常出现膝部以下不同程度的感觉和运动功能的丧失。大小便及性功能也多受累。不全损伤者常合并持久的神经痛。如为半侧损伤，则伤侧运动与感觉功能多丧失。

    马尾神经综合症为脊麻并发症之一。多因粗暴的腰椎穿刺损伤马尾神经或由麻醉药及脊麻过程中带入的具有刺激性异物和化学品、高渗葡萄糖、蛛网膜下腔出血引起的渗出性、增殖性变化及纤维化。表现为脊麻后下肢感觉及运动功能长时间不恢复，神经系统检查发现鞍骶神经受累、大小便失禁及尿道括约肌麻痹，恢复异常缓慢。

 

 

    目前在我国，脊柱脊髓损伤的治疗已经逐渐被大众接受，并且认识到它的重要性。在过去的三十年，脊柱脊髓一旦发生，解决的主要方法就是手术。对脊髓损伤全面系统的管理治疗，在我国也仅仅是近十几年的事。脊柱脊髓损伤的治疗需要标准化，要明确诊断的方法和标准。目前国际上，脊柱脊髓损伤的国际分类为 ASIA（美国脊髓损伤协会）。ASIA分类是目前国际脊柱脊髓损伤协会在全球推荐共同使用的分类标准，从科学和临床科研的角度讲，ASIA的存在相当于形成了同样的语言，大家用同样的分类方法，对于标准化和科学规范治疗具有重要的意义。

　　ASIA分类最早被提出是在1982年的国际学会，随后，1987、1990、1992、1997、2000，一直到2006年共进行了6次的修改完善。ASIA的不断更改，也说明脊柱脊髓损伤的分类是非常艰难的工作，而分类的不断变化说明在这方面的发展也非常具有潜力。 ASIA在国际通用的定义目前比较乱，最常用瘫痪、截瘫等。实际上，脊髓损伤这个名词，国外与国内一样，也在不断变化。过去叫截瘫、瘫痪、麻痹等，目前逐渐规范分为截瘫、四肢瘫、皮节和肌节，根据不同的节段和水平，命名是不同的。

    

 

    分类诊断是感觉平面和运动平面的确定。就感觉平面而言，我们一般保持正常最低的脊髓节段。一旦脊髓损伤后，也是最容易确定的就是感觉平面。实际上，我们用针扎病人皮肤，病人会有疼或不疼的反馈，医学上叫针刺觉（pinprick）。针刺觉是检查其痛觉，从解剖来讲，针刺觉的传导束主要是脊髓丘脑束的侧束，是确定水平的关键。感觉检查两侧可能不一样，有的是左侧高，有的是右侧高，在ASIA分类里是根据身体两侧的28对感觉的关键点来检查确定。每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分，具体包括0分，缺失;1分，障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）;2分，正常;NT，无法检查（对于脊髓损伤合并脑损伤，昏迷而感觉困难者）。

　　关键点是怎样选择的？实际上，ASIA已经非常精细地把这些点确定出来。不同点代表不同脊髓损伤节段，这些关键点的检查大部分都在仰卧位。关键点设定在仰卧位是因为病人脊髓损伤后脊柱不稳定，在早期检查中，如果搬动病人可能造成脊柱移位、挪动或成角，进而造成脊髓损伤加重。除了上述两侧关键点进行检查外，还要求检查者做肛门指检测试肛门外括约肌。感觉分级为存在或缺失（即在患者的总表上记录有或无）。鞍区存在任何感觉，都说明患者的感觉是不完全损伤。

　　运动平面是通过10组关键肌来确定的，每一侧都有10个关键肌，10个关键肌的确定，决定了他的运动损伤平面。检查顺序为从上而下，肌力分为6级。除对以上这些肌肉进行两侧检查外，还要检查肛门外括约肌，以肛门指检感觉括约肌收缩，评定分级为存在或趋势。如果存在肛门括约肌自主收缩，则运动损伤为不完全。

　　ASIA分类是我们现在对于脊柱脊髓功能预后的判断，对于患者未来功能的恢复以及目标的实现都是非常重要的一个分类标准，希望我们的专业技术人员能够切实掌握这样一个技术。

 

 

 

    马尾神经也称周围神经,马尾神经综合症是指马尾神经因受到外界因素发生麻痹,紊乱或功能不全,不能调节支配区域运动,感觉,痛觉,知觉,温度等功能的调节,如神经因缺血时间过长或并发继发水肿麻痹加重会导致截瘫.

    马尾神经损害临床较为常见，大多是由于各种先天或后天的原因致腰椎管绝对或相对狭窄，压迫马尾神经而产生一系列神经功能障碍。1949年Verbiest临床报告且将其命名为马尾神经综合征.

    马尾神经综合症是世界疑难课题。临床多见脊柱暴力骨折、腰椎退行性病变、马尾部位胆脂瘤、神经鞘瘤、脊髓脊膜瘤、脂肪瘤或转移瘤刺激损伤马尾神经所。目前西医治疗主要以手术切除突出椎管内被压缩骨折的椎体骨片、脱出的椎间盘以及刺激马尾神经的肿瘤为主，辅以脱水剂、皮质激素、营养剂或自由基清除剂等，疗效不很理想并且有一定的局限性。河南中医专家门诊霍主任运用中医理论，历经临床近20年探索，采用中医“逐瘀通络、补脾益肾、通调水道”疗法和中药“消瘤”法，配合中药“筋膜冲击”治疗马尾损伤二便、性功能障碍取得了更好的疗效，使马尾神经综合症的临床治愈率进一步提高。

    神经修复技术通过采用物理因素神经刺激或调控、药物或化学等各种干预策略，在原有神经解剖和功能基础上，促进被破坏或受损害神经再生修复和重塑、重建神经解剖投射通路和环路、调控和改善神经信号传导、最终实现神经功能修复。该技术在北京304医院骨科（全军骨科研究所）临床应用已经成功使许多患者通过治疗使损伤平面下降，大大提高了生活质量。

 

 

    马尾神经由腰、骶神经根（L2～S1）组成，故马尾神经根损害可类似腰膨大和脊髓圆锥联合病变的症状，但由于马尾神经走行颇长，病变不同其临床表现也有所差异。一般而言，马尾神经病变的部位越高，其累及的神经根也越多，表现的症状也越广泛。马尾神经病变的特点是常为单侧或双侧不对称，根性疼痛位于会阴部、股部或小腿，常有自发性疼痛放射至会阴及臀部。下肢可有下运动神经元瘫痪的体征，亦可有排便障碍。早期常见症状

   1.疼痛

    为最常见的早期症状，表现为腰骶部疼痛或坐骨神经痛，可因咳嗽、打喷嚏、改变体位、活动等增加椎管内压力的因素而加重。

    2.神经损害症状

    初期其他临床症状和体征不明显，此后神经损害呈进行性加重，出现下肢力弱、软瘫或双下肢及会阴部感觉障碍。感觉和运动障碍可从一侧开始，逐渐波及到对侧。

    3.括约肌障碍

    此症状明显，有时为首发症状。早期因括约肌痉挛出现排尿不畅、尿潴留，晚期因括约肌松弛而出现二便失禁，男性还可出现阳痿。

 

    1.腰椎穿刺

    （1）脑脊液蛋白含量因椎管内肿瘤引起者可有脑脊液蛋白含量增高；一般肿瘤位置越低蛋白含量越高，脑脊液多呈黄色，可有Froin征（蛋白含量在500mg/L以上者在体外可自凝，而细胞数不增多）。

    （2）脑脊液动力学检查

    1）Queckenstedt试验检查椎管内蛛网膜下腔有无梗阻及其程度的简单可行的可靠方法每次压颈后脑脊液压力迅速上升、压颈至60mmHg时脑脊液压力上升至500mmH2O，解压后15秒左右压力降至原始水平为椎管内蛛网膜下腔完全通畅；颈部加压和放压后脑脊液压力上升和下降均缓慢，上升的幅度较小，解压后也不能降至初压水平为椎管内蛛网膜下腔部分梗阻；加压后压力无变化为椎管内蛛网膜下腔完全梗阻。

    2）Tober-Ayer试验压迫一侧颈静脉时脑脊液压力无变化，压迫对侧颈静脉时脑脊液压力升高，提示同侧横窦或颈静脉有血栓形成（或颈静脉孔区肿瘤）。椎管内蛛网膜下腔完全梗阻时，梗阻平面以下的脑脊液压力多较正常低，且不随呼吸和脉搏而波动。

   （3）临床症状和体征变化硬膜外肿瘤放出脑脊液后可使临床症状和体征加重。

    （4）无液穿刺或干穿多为圆锥或马尾肿瘤。

    2.脊柱X线摄片

    因椎管内肿瘤引起者可出现的脊柱X线的异常表现包括

    （1）椎管局限性扩大横径扩大表现为椎弓根间距增大，可伴有椎弓根形态改变；前后径扩大表现为椎体后缘和椎板正中连合间距增大，可伴有椎体后缘凹陷或硬化或破坏。

    （2）椎弓根形态变化包括椎弓根内缘皮质变薄、密度减低，内缘变平或凹陷，椎弓根狭长或破坏消失。

    （3）椎间孔扩大良性肿瘤引起者边缘齐、有硬化缘，以神经鞘瘤最常见。

    （4）肿瘤钙化少见，可见于脊膜瘤、室管膜瘤。

    （5）椎旁软组织肿块以胸段易于显示，常伴椎间孔扩大，多见于神经鞘瘤。

    （6）骨增生。

    （7）脊柱局部曲度改变变小、变直或反弓。

    3.脊髓造影术

    现常用非离子水溶性造影剂碘海醇、碘曲仑等，在MRI使用前常用以估计整个肿瘤的范围，并判断肿瘤在硬脊膜外、髓外硬膜下或髓内。

    4.CT及CT脊髓造影

    髓内肿瘤CTM（脊髓CT造影）多表现为脊髓局限性增大，蛛网膜下腔狭窄或消失，肿瘤密度均一、低密度或等密度、与正常脊髓界限不清；髓外硬脊膜内肿瘤CTM多表现为肿瘤所在部位的充盈缺损，脊髓受压变形向对侧移位，肿瘤上、下的蛛网膜下腔扩大，可有椎间孔扩大、椎管扩大和相邻椎弓根破坏，可有从椎间孔伸至椎管外的肿瘤阴影或肿瘤钙化；硬脊膜外肿瘤表现为软组织影，有强化和邻近骨质不规则破坏；脂肪瘤表现为不规则分叶状低密度，无强化。

    5.MRI（磁共振成像）

    已成为诊断椎管内肿瘤的主要方法，髓内肿瘤T1见脊髓增粗，肿瘤呈低信号，星形细胞瘤与周围正常脊髓边界不清，室管膜瘤与脊髓界限清楚，肿瘤内可有囊变，肿瘤上、下极的中央管可扩大，强化后室管膜瘤和血管网状细胞瘤呈均匀强化，星形细胞瘤不强化或不均匀强化；髓外硬膜内肿瘤呈低T1高T2信号，脊髓受压移位，肿瘤与周围脊髓分界不清；硬脊膜外转移瘤多伴有明显的组织水肿而呈长T1长T2信号，可见椎骨转移灶，但椎间隙不受累，矢状面T1像可见蛛网膜下腔变窄和脊髓受压。

    6.脊髓动脉造影

    对血管网状细胞瘤（肿瘤均匀一致的染色，可见供养动脉和导出静脉）、血管畸形和脊柱脊髓动静脉畸形的诊断起决定性作用。

 

 

 

 

    1.治疗方法

    以手术治疗为主。

    2.治疗原则

   尽早诊断，早期手术，必要时急诊手术。

    3.手术目的

    解除病变对马尾神经的压迫并松解粘连，以恢复神经功能。一般认为出现马尾神经损伤2周内手术效果为宜。

    4.手术方式

    （1）肿瘤切除术因肿瘤引起者以手术切除为最有效的方法。良性肿瘤经手术切除可治愈；恶性肿瘤常难以做到全切除，但可行肿瘤部分或大部分切除+椎板截除减压术。

    （2）椎板切除减压术适应于骨折或骨折脱位或难以全切的恶性肿瘤，其减压范围以足够使受压部位的致压物完全切除或者以脱位的节段为中心，上下不超过一个椎节的椎板。

    （3）前方减压或内固定术主要用于来自脊髓前部致压物的清除，具有直接减压作用，并且可给予不同方法内固定术增强稳定性，还可以应用人工椎体，替代骨折或病损的椎体恢复原高度。

    （4）马尾神经吻合术马尾神经无神经外膜，但有周围神经束膜，故缝合时有一定困难。

    （5）马尾神经松解术适用于慢性损伤造成马尾神经粘连者。

 

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