BRCA 预防性切除何时动手术？

林廷俞／美国哈佛大学布里根妇女医院（Brigham Women"s Hospital）妇产科医师
安洁莉娜裘莉（Angelina Jolie）最近接受双侧乳房预防性切除手术，引起广泛注意。她的母亲在与卵巢癌缠斗10年后，56岁过世。裘莉发现自己是BRCA1突变基因的带因者时，在37岁时进行双侧乳房切除，但没有切除卵巢。
1990年，科学家在乳癌病史的家族中，在患者第17对染色体发现了第一个与乳癌相关的基因 BRCA1；1994年，又在第13对染色体上发现BRCA2。 BRCA1以及BRCA2都是人体中抑制癌细胞不可或缺的重要基因，其下游的蛋白质修补DNA缺陷；换言之，人体如果有BRCA的基因突变，身体各处细胞就可能会逐渐累积各种没被修补的DNA变异，长久下来，罹癌风险大大增加。
其中，BRCA1变异的影响又比BRCA2来得早，而且严重。BRCA1带因者终生会有超过65%的乳癌风险，40%的卵巢癌风险，男性带因者有摄护腺癌风险；BRCA2带因者有45%乳癌风险及10%卵巢癌风险，以及胰脏癌，摄护腺癌，黑色素皮肤癌等风险。
BRCA基因变异 在亚洲罕见
BRCA基因变异在亚洲人极为罕见，但在犹太人（Ashkenazi Jewish）中尤其常见，带因比例达2至5%，而且多发生在几个特定的区域，应该是由早期犹太人的共同祖先遗传而来，我们称之为Founder"s Effect。
有趣的是，如果BRCA基因会造成这么多病变，为什么长久演化下来，还这么普遍？有多种学说认为，BRCA基因可能在极端环境下有某些保护作用，如同镰刀型贫血在黑人族群中盛行，与其变异增加对疟疾的抵抗力相关。
在有乳癌家族病史、年轻乳癌的病患、或高风险的犹太人族群，风险评估之一便包括BRCA基因筛检。如果是BRCA基因的带因者，目前治疗包括预防性的乳癌切除，预防性双侧卵巢及乳房切除，例行性全身筛检，以及预防性药物治疗，适当的预防性治疗能将罹癌风险减低至5%以下。
基因检测 筛出年轻带因者
过去20年来，BRCA多在乳癌或卵巢癌患者中筛出，切除乳房或双侧卵巢是治疗的一部分。随着基因检测普及化，以及高危险族群对于BRCA基因的认识增加，在美国以及欧洲都有愈来愈多的年轻带因者被筛出。
，当医学证据建议BRCA带因者进行预防性乳房切除、卵巢切除，能够降低罹癌，究竟什么时候该进行手术？目前尚无可靠证据或共识。尤其预防性手术，无论在中西方，在社会舆论及两性权力都引发相当讨论，但在BRCA基因的带因家庭中，由于高度罹癌风险以及家人罹病经验，一方面希望及早手术，另一方面又担心手术的副作用。
在年轻的BRCA带因者中，由于乳癌风险高达60至80%，且早期病变会由年轻时逐渐累积，所以在相对年轻时就建议预防性切除，Angelina Jolie目前就只有37岁。
卵巢癌的预防性治疗相对复杂，因为预防性的卵巢及输卵管切除，最立即的影响就是生殖能力丧失，长期而言过早停经，会引发骨质疏松以及心血管疾病的风险。目前美国建议，完成生育后，或40至45岁进行卵巢以及输卵管切除。
一般建议BRCA带因者在完成生育后切除双侧卵巢，现代社会结婚、生育年龄大幅延后，许多带因者会积极进行人工生殖的治疗，进而冷冻保存卵子、胚胎，再动手术；如此还可借由胚胎着床前诊断技术，进行胚胎诊断，希望不要将BRCA变异基因传给下一代。

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