癌症筛检 犹如检测「希望」和「谨慎」

在所有的临床检验当中，癌症筛检是最棘手的一种──不但出名地难做，而且也出名地容易出错。要了解为什么会这么困难，不妨想想癌症筛检由实验到诊所的漫长过程。
假设实验室发明了新的测验，要诊测某种尚无症状的初期癌症，比如要检测癌细胞分泌某种蛋白质至血浆中的浓度。这项测试第一个挑战就是它在真实世界中的表现。流行病学者认为筛检测验往往不免两大执行误差，第一个是诊断过度──也就是个人在测试中得出阳性结果，但却并没有罹患癌症，这种人称为「伪阳性」。得到「伪阳性」结果的人往往陷入癌症的污名，经历焦虑和恐怖（以及想要有所作为的欲望）的熟悉循环，加速更进一步的测试和侵入性的治疗。
和诊断过度相对的是诊断不足──病人真的罹患癌症，却没有被测验出来（流行病学的术语是「伪阴性」）。诊断不足让病人误以为自己没有病，一旦这些人未被筛检但到症状显现出来，他们就会经历另一种惩罚的循环绝望、震惊和背叛。
问题是诊断过度和诊断不足往往是一体的两面，永远居于跷跷板的两端。努力避免诊断过度的筛检方法，即缩小病人被列为阳性的尺度，往往就会付出诊断不足的代价，因为他们会错失位于阴阳两界之间灰色地带的病人。我们可以举例说明这样的取舍权衡。
假设蜘蛛要织出完美的网来捕捉空中的苍蝇，但牠发现如果增加网的密度，可以增加捉到苍蝇的机会（真阳性），但也会增加捉到空气中悬浮的垃圾和碎屑的机会（伪阳性）。如果把网织得比较不密，就会降低捕捉真猎物的机会，但只要能捉到任何东西，就有极大的可能会是苍蝇。对癌症而言，诊断过度和不足都会付出昂贵的代价，而要找到精准的平衡又往往不可能。我们希望每一个癌症测验都能有完美的准确度，但筛检的技术并不完美。筛检测验往往因为无法跨过初步的障碍而失败──诊断过度与不足的机率高到难以接受的地步。
不过，假设我们的新测验撑过了这关键的瓶颈，可以接受诊断过度与不足，而我们也在一群热心的志愿者身上推出测试。又假设这测试才开始，医师马上就发现早期、看来良性的前恶性病变，和之前所见迅速成长的侵袭性肿瘤大不相同，那么这测验是否算作成功？
答案是否；光是察觉小肿瘤还不够。癌症展现各种行为，有些肿瘤天生是良性的，不可能达到全恶性的状态；而有些肿瘤却天生恶性，在症状出现之前早期治疗也可能对病人愈后没有任何差别。考量到这些癌症的异质性，如果筛检要算作有效，必须要再深入一点，要能够增加存活率。
现在假设我们设计了一个筛检测验，以了解我们的筛检是否真能增加存活率。我们请一对比邻而居的同卵双胞胎，姑且称为「希望」和「谨慎」，来做这个测验。「希望」同意接受测验，而「谨慎」疑心会有诊断过度与不足的问题，拒绝接受筛检。
其实「希望」和「谨慎」都不知道，她们俩在同一时间（一九九○年）已经生了相同的癌症。「希望」的肿瘤在一九九五年经筛检查出，经过手术和化疗，多活了五年，接着肿瘤复发，在罹癌之后十年的二○○○年去世。相较之下，「谨慎」则在一九九九年发现乳房有肿块才查出癌症，她也作了治疗，有一点效果，接着肿瘤复发，在二○○○年和希望死亡。
在两人的联合丧礼上，悼唁的亲友依序来到两个相同的棺木前，这时「希望」和「谨慎」的医师起了争执，「希望」的医师说，她有五年的存活期她的癌症是一九九五年发现，而她在二○○○年去世。「谨慎」的医师则认为她只有一年的存活期「谨慎」的肿瘤是一九九九年发现，而她在二○○○年去世。双方的说法都不对这对双胞胎在同一时间因同一种肿瘤而死亡。对这个名为「前导期偏差」（lead-time bias）的矛盾问题，解决答案其实很简单用存活率作为筛检测验的决定点有其瑕疵，因为早期的侦察把诊断的时间向前推。「希望」和「谨慎」的肿瘤其实有同样的生理行为，只是因为医师较早察知「希望」的肿瘤，以为她活得较久，筛检方法有效，但这其实是错误的。
于是我们的测验必须越过另一个障碍它必须要降低死亡率，而不是存活率。评断「希望」的测试是否真的有利，唯一合适的方法就是问，不论「希望」诊断出的时间，她是否活得比较久。假设她活到二○一○年（比「谨慎」多活十年），我们就能光明正大地认定她的筛检测试有用。由于两人在同一时刻死亡，我们发现筛检并没有任何好处。
筛检测验的成功之路异常地漫长而狭窄，必须避免筛检过度或不足的陷阱，必须超越以早期察觉作为目的本身的诱惑，还必须驶过偏见和选择的狭隘水道。
「存活率」这个说法既简单又具诱惑力，却不能作为自己的终点。而每一步都必须要有充分的随机选择更是关键。只有能满足这一切标准的测验──在真正随机的背景中有可接受的过度和不足诊断率，证明降低死亡率的好处，才能算做成功。而这样太过于着重成功率，罕有测验能强到足以承受这样的审查，真正证明它对癌症的好处。
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