控制糖核心药物“二甲双胍”该怎样用？

不久前，中华医学会内分泌学分会组织了多位临床专家、药学专家，制定并发布了《二甲双胍临床应用专家共识》。作为全球控制糖尿病的核心药物，二甲双胍的地位可见一斑，但临床医生在其使用中仍有很多不恰当的观点和错误。

“只有超重或肥胖的糖尿病患者才适合二甲双胍”，错误。

国内外各大主要指南均建议二甲双胍适用范围广阔，无论患者超重与否。

“二甲双胍还能减肥”，错误。

对于肥胖的糖尿病患者，二甲双胍的确表现出一定的减重效果，但它并不是减肥药，对于单纯肥胖者，没有确切的减重作用。

“应用二甲双胍可以预防糖尿病的发生”，正确。

对于糖尿病前期人群，二甲双胍是第一个被证明能预防糖尿病或延缓糖尿病发生的药物。有研究证实，通过二甲双胍干预治疗，10年内糖尿病的发生率下降了18%，但另一个生活方式干预组下降了34%，如果二者结合起来会怎么样？想想看，你懂的！

“二甲双胍只适用于2型糖尿病”，错误。

对于1型糖尿病，联用二甲双胍后能够降低10%的胰岛素用量，从而减少了使用胰岛素所带来的体重过度增加。

“二甲双胍常引起胃肠道反应”，正确。

胃肠道反应是二甲双胍最常见的不良反应，包括腹泻、恶心、呕吐、胃胀、消化不良、腹部不适等，绝大多数发生于用药的前10周，随着治疗时间的延长，多数患者会逐渐耐受或症状消失。“小剂量开始，逐渐加量”，这是减少治疗初期不良反应的有效方法。

“二甲双胍存在肝毒性”，错误。

二甲双胍不经过肝脏代谢，不竞争肝脏P450酶，不存在肝毒性。只是由于目前肝功能不全患者使用二甲双胍的资料较少，一般建议血清转氨酶超过3倍正常上限时避免使用、转氨酶轻度偏高患者使用时应密切监测肝功能。强调，这样做的原因只是担心肝脏本身的疾病影响正常乳酸清除能力，而不是因为二甲双胍有什么肝毒性。

“二甲双胍存在肾毒性”，错误。

二甲双胍主要以原形经肾小管排泄，清除率是肌酐的3.5倍，本身对肾功能没有影响，临床上，有些医生一见到“蛋白尿”就停用二甲双胍的做法是没有依据的。建议通过估算肾小球滤过率来调整剂量eGFR≥60时无需减量、45~60需减量、小于45时需停用。

“二甲双胍易导致乳酸性酸中毒”，错误。

二甲双胍的大哥苯乙双胍就是因为这个原因退市的，但目前没有任何确切证据表明二甲双胍的使用与乳酸性酸中毒有关。只有在肾功能受损(eGFR<45)和低氧血症的患者中，由于这两种疾病容易发生乳酸的蓄积，此时不建议使用二甲双胍。