胃癌手术 别在基本问题上栽跟头

对于胃癌患者来说，手术是治疗的最佳手段。医生在这方面做得是否到位呢？本文作者认为，切缘彻底无癌、胃小弯等第一站淋巴结清扫干净、严把腹腔镜手术适应证等，是胃癌手术的几个基本问题。不少胃癌手术失败，与医生忽视这些基本问题有很大关系。

我国的胃癌患者以中晚期为主，并且多数集中在广大农村地区。近些年来，笔者从门诊接诊的各地胃癌患者的治疗情况中发现，不同地区不同医院，甚至同一医院内不同医生的手术水平都参差不齐，而许多胃癌患者手术失败往往是因忽视了细节所致。本文就当前胃癌手术需要重视的几个基本问题作一阐述，希望能够引起广大同行的重视。

应确保手术切缘无癌

目前认为，胃癌手术后的局部复发多系术中癌组织残留引起的。两断端切缘无癌应是任何以根治为目的手术的最基本要求。一旦残留，基本就意味着手术根治的失败。笔者在国外访问交流时发现，国外的多数医院在手术室内配有病理间，专门用来冰冻检查手术当中的切缘有无癌残留。可见他们对切缘彻底无癌的重视。

随着我国食管胃结合部癌发病率的上升，我们发现，门诊就诊时的近端吻合口癌复发的患者也有上升趋势，这与手术时近端切缘癌残留密切相关。所以对于食管胃结合部胃癌，尤其是食管有侵犯时，应常规做术中切缘冰冻。一般而言，当胃标本切下后，外科医生的第一件事应该是打开标本观察切缘是否足够，不够时应该追加切除，这应该是每一位外科医生，尤其是消化肿瘤外科医生的基本习惯。否则，等到吻合之后再来检查标本，发现可疑残留癌时处理起来就比较棘手。而一旦术后病理检查发现切缘癌残留，患者就失去了最佳的治愈机会。

第一站淋巴结要彻底清扫

近年来，进展期胃癌D2清扫的优势地位逐渐确立。在中国抗癌协会胃癌专业委员会的努力下，我国D2淋巴结手术的推广也取得了许多成效。但一些单位在第二站淋巴结清扫逐渐做得不错的，我们也发现，大家有时会忽视更为重要的第一站淋巴结的清扫。

笔者在门诊曾诊治过一位患者。该患者在外院行远端胃癌根治术后两年出现局部复发，分期pT3N1M0，手术病理显示两切缘无癌，仅胃小弯有两枚淋巴结转移，超声胃镜复查胃腔光滑，浆膜外有结节，活检为癌。CT复查可见小弯侧胃壁局部增厚。由此可以推测，该患者复发与手术小弯侧淋巴结组织清扫不彻底有关。

如果说进展期胃癌行D1和D2清扫手术在欧美国家还有些许争议的话，那么D1淋巴结的清扫则一直以来就是全世界的共识。这是因为，胃癌转移时多是从胃周的第一站淋巴结开始，对该站淋巴结的彻底清扫是确保胃癌手术成功的前提。目前绝大多数胃癌起始于胃小弯，在胃周淋巴结当中，胃小弯侧淋巴结又往往是最容易转移的部位。所以，笔者认为，对于术前诊断为进展期的胃癌，不论肿瘤位于近端或者远端，都应保证胃小弯侧完全裸化，以彻底清扫其淋巴结及其纤维结缔组织，必要时可以行胃小弯全切除。