哪些手术易引起肠粘连　术后肠粘连怎么办

 

     一、术后肠粘连的临床特点

 

　　1、和手术创伤史密切相关，术前无类似症状，术后出现。有时患者先后经历多次腹部手术，如剖腹产和阑尾切除手术，可以相对明确症状和某次手术更具有的相关性。

　　2、术后肠粘连的发生部位主要是在腹壁切口处，以切口处腹壁粘连为主。表现腹部牵扯性疼痛。

　　3、容易发生胃肠功能障碍，尤其是表现为小肠运动功能受阻。一次性进食量较小，多量的食物、产气性食物如薯类，难消化的食物如油条、干面馍、炸年糕等、生冷食物容易腹胀腹痛，甚至间歇性肠梗阻发生，多可保守治疗成功，发作频度随体质减弱逐年加大。严重者无法正常饮食。

　　4、粘连引发肠梗阻缓解后多不留下肠管肥厚扩张等继发病理改变，也就是说肠管本身没有病变。

　　5、术后肠粘连的局部病理改变缺乏容积性及理化性状的变化，难以被现有影像检查发现，所以除腹腔镜探查或开腹手术外，现行的检查不能发现或证实肠粘连的存在。

　　6、尽管饮食受到肠功能障碍的影响，但营养状态和身体一般状况基本可以长时期保持相对稳定状态。

　　7、术后肠粘连的症状尽管特征性不强，但也不会出现感染发热、胸腹积水、腹部包块、黄疸、消化道出血、腹泻等症时，对身体的其他系统器官的功能，基本不造成影响，若有这些症状，就不考虑是术后肠粘连了。

 

　　(a)腹腔内炎症导致炎性水肿渗出物或脓液溢入腹腔引发粘连;

　　(b)结核性腹膜炎引发肠粘连结核性腹膜炎可分为干湿两型干型，特点为腹膜上除见结核结节外尚有纤维素性渗出物，机化后引发腹腔成为脏器大网膜肠系膜广泛粘连;

　　(c)肠结核引发肠粘连肠结核病人在肠的浆膜面可见纤维素渗出和多数灰白色结核结节。常因溃疡致使肠壁血管闭塞，外科肠壁常因纤维常见病组织增生肥厚，而与邻近肠管或大网膜形成粘连

　　(d)其它如肿瘤浸润性增长破坏周围国际组织形成粘连或个别未明原因的肠粘连。

 

　　一般认为术后肠粘连发生系因腹腔组织创伤、缺血、炎症刺激、异物存留等,导致腹膜、肠管、网膜等腹腔内器官血液循环障碍、组织缺血、血管通透性增加、组织液渗出、渗出液中纤维蛋白原和纤维蛋白沉积和凝固,机化后产生纤维蛋白性粘连。这种沉积、凝固的纤维蛋白是溶解还是机化形成永久性粘连,取决于纤溶系统的活性。而纤溶系统的活性由纤溶酶原激活剂的活性(PAA)来衡量。最近的报告〔2〕揭示了组织纤维蛋白溶解酶原激活剂(tPA)和纤溶酶原激活剂抑制因子(PAI)二者的重要性,这二者之间的平衡决定了PAA,并认为手术后腹膜的反应分二个阶段:早期腹腔PAA下降继发于tPA水平的下降,而后来纤溶活性的丧失是由粘膜上皮细胞、内膜上皮细胞和炎症细胞分泌的PAI1和PAI2浓度急剧上升引起的。由此说明术后永久性纤维粘连形成与tPA的降低和PAI浓度增加使PAA持续下降有关。

 

 

 

　　1.减少组织损伤:轻柔的操作、细致的止血、充分的灌洗、预防性抗感染、防止异物残留等仍被认为是减少术后肠粘连发生的基本手段。Luijendijk〔3〕对一组再手术病人粘连部位进行组织学检查,发现26%存在肉芽肿,其中缝合材料形成的肉芽肿占25%,淀粉肉芽肿占5%,认为手术中异物残留是引起粘连的很重要原因之一,手术中防止异物残留显得很重要。

　　腹腔镜手术的采用对术后肠粘连的预防带来了希望。腹腔镜的“钥匙孔”手术切口小,疼痛轻,异物刺激小,术后可早期下床活动,加以密闭的腹腔对浆膜的保护,腹壁伤口与腹腔内手术部位不相邻等减少了促进粘连形成的因素,有助于预防手术后粘连的发生〔4〕。唐向东等〔5〕采用电视腹腔镜治疗术后肠粘连取得满意效果,认为索带状、膜状粘连、肠管与腹壁的小片状粘连、典型的肠段狭窄、粘连带形成的疝孔应施行腹腔镜手术。随着腹腔镜外科技术的应用和操作水平的提高,它对防治术后肠粘连的作用会得到更深入的研究。

　　2.防止局部组织缺血:局部组织缺血明显抑制局部组织的PAA,并使PAA持续下降。除了术中避免组织结扎过多、缝合过密或张力缝合保证组织良好的血供外,也有人采用腹腔内普鲁卡因扩张血管、复方丹参液改善微循环来防止组织缺血,以达到防止肠粘连形成的目的。蔡华芳等〔6〕用桃蛭枳朴冲剂的实验研究发现其对大鼠术后肠粘连有一定预防作用。作用机理可能通过改善局部血供障碍,减少炎症渗出,使腹腔内渗出物及时吸收,促进肠蠕动,从而起到预防肠粘连的作用。

　　3.防止纤维沉积:防止肠粘连最直接的方法是减少纤维蛋白沉积,这方面的药物有以下几种。

　　(1)皮质类固醇和非类固醇类抗炎药物的应用　动物实验中皮质类固醇应用结果并不满意,而且这类药物的临床应用因产生药物副作用、免疫抑制和影响伤口愈合而受到限制。非皮质类固醇在一系列动物实验中能减少术后肠粘连发生。Yilmazlar〔7〕等单用替诺昔康滴入大鼠腹腔内证实不论剂量大小均能有效减少术后粘连发生。但临床作用有待于证实。

　　(2)奥曲肽是一种长效生长抑素类物,属于胃肠道止血药,Lai等〔8〕的动物实验研究发现奥曲肽腹腔内灌洗结合肌注能显著降低鼠腹腔内粘连形成,认为它可能通过抑制T细胞对损伤反应,减少局部类胰岛素生长因子-1的合成,抑制成纤维细胞合成葡萄糖胺聚糖来减少胶原产生,从而防止纤维索带形成。

　　(3)抑肽酶是血浆酶和缓激肽释放酶抑制剂,它在高纤溶状态下发挥抗纤溶作用。但在纤溶状态降低时抑肽酶能防止术后早期纤溶活性降低。Otogul等〔9〕发现抑肽酶能防止剖腹术后早期局部纤溶活性的降低,从而减少术后早期肠粘连的形成。

　　4.促进纤维溶解:重组组织纤溶酶原激活剂(rtPA)是人类腹腔中主要的纤溶酶原激活剂,它能与纤维蛋白原结合,并激活纤溶酶原成为纤溶酶,使纤维蛋白溶解液化。rtPA的作用机理可能是提高局部受损组织的PAA,恢复纤维蛋白沉积与溶解之间的平衡。Evans等〔10〕实验证明,rtPA能防止术后粘连形成,而且作用的发挥与剂量密切有关,发现使用达到防止肠粘连的剂量时将影响伤口愈合。由于提取技术的限制,价格昂贵,也影响其使用。

 

　　腹部手术，特别是剖腹产阑尾炎等开腹手术，大部分会遗留一个问题———肠粘连。由于在手术操作过程中，湿润光滑的肠道水分蒸发，表面变得干涩，再加上手术操作对肠面的损伤，这便给肠粘连创造了机会。专家表示，“一般来讲，做过腹部手术的患者约有80％的人会发生肠粘连，其中10％会有症状，比如腹痛、腹胀等，当肠道粘连严重时，则发生肠梗阻。”尤其出现下列情况最容易发生肠梗阻

　　1、肠子彼此紧密粘连成一团，并且固定在腹壁切口疤痕下，因为肠腔狭小，肠蠕动受到影响，肠管不能扩张，容易发生梗阻。

　　2、肠子粘连后，扭转折叠，使曲折处的肠腔狭小，容易发生梗阻。

　　3、肠子粘连到距离较远的一点，由于相互牵拉使其粘连点成一锐角，容易发生梗阻。

　　即便出现症状，只要不是太严重，90％以上的患者可进行保守治疗，丰润清华医院拥有三十余年中药治疗的经验，只要经过这些治疗，水肿的肠道得以消肿，再加上饮食上稍加注意，以精细、柔软食物为主，基本上就能缓解症状。

　　值得提醒的是，手术治疗并不能消除肠粘连，相反，术后有可能还会形成新的粘连，所以，肠粘连应该尽量避免采用手术疗法。

　　专家还表示腹部手术后的患者，平时还应注意饮食，避免暴饮暴食，一次吃得太多，食物在经过狭窄的肠道时，就有可能发生梗阻。最好避免进食豆类食物，这类食物容易胀气。如果只是出现轻微腹痛、腹胀，而未发生梗阻，只需控制饮食或禁食，等肛门排便、排气后症状便会好转。

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