你不知道的事：三酸甘油脂背后的秘密

《Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes》期刊于2016年3月8日发表的一篇观察性队列研究中，作者为了评估三酸甘油脂值与全因死亡率的关系，从Bezafibrate心肌梗塞预防试验(Bezafibrate Infarction Prevention trial)中纳入了15,355例冠心病患者进行了22年的追踪。他们发现，三酸甘油脂值与死亡率直接相关，而且随着三酸甘油脂值每增加一个自然对数单位，在超过22年后全因死亡率就会增加6%的风险。在冠心病患者中，三酸甘油脂值的升高与死亡风险呈等级相关。

这些研究结果强调了三酸甘油脂作为一个潜在风险因素的重要性，此设想由新兴的基因数据以及观测分析结果（如本次大型长期追踪研究）所支持。

Peter Libby MD对该文章的评论如下

几十年来，三酸甘油脂作为心血管风险因数的因果关系备受争议。高密度脂蛋白（HDL）和三酸甘油脂的变化似乎是相反的。受到观察性流行病学证据的影响，许多人认为HDL降低，而三酸甘油脂升高，才是真正的危险因素。根据这种观点，三酸甘油脂升高仅仅反映了有保护作用的HDL的缺乏。事实上，在很多研究发现调整HDL水准可显著降低和高三酸甘油脂血症有关疾病的风险。

近期有一个大型队列、长期追踪研究，为三酸甘油脂作为独立的心血管风险标记，以及潜在风险因子的作用提出了额外的新见解。研究者们在国家死亡数据库中查找以确定Bezafibrate心肌梗塞预防试验(BIP)研究对象的死亡情况。研究者们探究筛选指定的三酸甘油脂浓度和超过22年后全因死亡率之间的关系。

经筛选后的患者为心肌梗塞后稳定型冠状动脉疾病的患者。本研究从1990年开始至1992年进行筛选，排除了有胰岛素依赖性糖尿病的患者，从当今实践角度来看，他们使用的标准似乎已经过时。纳入标准包括稳定型心绞痛，客观显示缺血，或者经冠状动脉造影确定冠脉狭窄超过60%。并且，队列中少于10%的患者接受过降血脂治疗。

你不知道的事三酸甘油脂背后的秘密

时光飞逝，现如今这些患者都可以接受降血脂药物治疗，心绞痛患者也可以接受血管再通了。，正是因为如此，该研究的人群很适合用来研究三酸甘油脂基线浓度和全因死亡率的关系。

研究者们所使用的三酸甘油脂浓度是成人治疗组III(ATP III)指南中指定的截断值。他们发现三酸甘油脂浓度和总死亡率之间存在等级相关关系。三酸甘油脂浓度高于500 mg/dL患者的死亡风险明显增加了。而另一个极端则是甚至三酸甘油脂浓度在152至199 mg/dL阶段的人群（ATP III标准中视为“边缘”的一组人群）也与升高的死亡率有关。多个logistic回归模型支持三酸甘油脂是一个独立的死亡风险因素。特别是在调整了HDL浓度后亦不能抹去血三酸甘油脂值与死亡率的关系。

虽然本研究中无法确定死亡原因，在追踪期间审查患者的癌症发生时这种关系仍然存在，在国家数据库里也可以查找到相关信息。健康亚组纳入超过15,000名健康人，除女性之外（大约占1/5人群），通过二分法分析发现使用200mg/dL作为三酸甘油脂的截断值时死亡风险增加了。

尽管这项研究有其局限性，基于以下几大原因还是显得很重要的。，本研究强大的样本量和追踪时间长度支持了三酸甘油脂作为预测死亡的独立风险因数。这一发现与累积的遗传学证据相符合，说明了心血管事件的因果关系是因为三酸甘油脂脂蛋白（血浆三酸甘油脂值作为生物标记物）。

调节三酸甘油脂脂蛋白的因数（载脂蛋白C3，载脂蛋白5，以及脂蛋白脂酶的调节物ANGPTL4）均可成为动脉粥样硬化事件的起因。该研究明显缺乏高HDL降低心血管事件的遗传学变异证据。，为了HDL来调节三酸甘油脂这一做法可能会使我们迷失方向，把无关紧要的一个旁观者混淆成了有因果关系的危险因素。本研究还表明，通常被认为的“正常”三酸甘油脂浓度可能存在意想不到的长期风险。

批判地从当今实践的角度来看，为了使这一新提议在临床上确实可行，我们迫切需要进行一系列试验来证实能够降低三酸甘油脂的介入治疗在使用他汀类或者其他最新的预防性疗法的现代环境下是否能带给患者临床效益。这一项新的关于BIP筛查的研究对象进行的长期追踪研究，确证了三酸甘油脂的重要性，强调了治疗评估的重要性，也解决迫在眉睫的医疗需求。在这样一个已知疗法可以降低因低密度脂蛋白（LDL）导致的风险，以及糖尿病和肥胖症因为高三酸甘油脂血症而增加的残余风险的环境中，血脂异常的管理就显得越来越重要了。

Peter Lin MD, CCFP对该文章评论如下

三酸甘油脂重要吗？

在脂质领域，三酸甘油脂一直备受争议。事实上有两个主要的问题第一，三酸甘油脂值是否可以预测风险？，降低三酸甘油脂值可以降低风险吗？如果两者均是的话，三酸甘油脂就可作为一个治疗标靶。如果三酸甘油脂仅仅可以预测风险，就不能作为治疗标靶。

本文着眼于最初被选入BIP试验的超过15,000名患者。通过使用国家登记文件，研究人员就能够获得超过22年的死亡率。他们得出一个结论死亡率随着三酸甘油脂的升高而升高。在经历超过22年的时间以后，三酸甘油脂值最高者比最低者的死亡率增加了68%。在校正了传统风险因素（包括HDL）后这种效应仍然存在。，三酸甘油脂是一个独立的风险预测因数。

不幸的是，该试验的结果中降低三酸甘油脂值没有减少不良事件的发生率。较早的试验指出使用了贝特类药物对患者的高三酸甘油脂和低HDL有所改善，最近的研究，如FIELD研究显示，在10,000名糖尿病患者中，与安慰剂组相比，降低三酸甘油脂与整体临床获益并无相关性。

，三酸甘油脂值应作为一个风险预测因数而非治疗标靶，因为降低三酸甘油脂并无显著的临床获益。可能我们还需进行的试验。就目前而言，我们应该认为三酸甘油脂可以预测患者的风险，我们依然要把他汀类药物作为基础治疗。

References

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Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes

Elevated Triglyceride Level Is Independently Associated With Increased All-Cause Mortality in Patients With Established Coronary Heart Disease: Twenty-Two-Year Follow-Up of the Bezafibrate Infarction Prevention Study and Registry

Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2016 Mar 08;[EPub Ahead of Print], R Klempfner, A Erez, BZ Sagit, I Goldenberg, E Fisman, E Kopel, N Shlomo, A Israel, A Tenenbaum

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