肺心病 肺心病症状 肺心病的治疗

　　肺心病是老年常见病.简单地说就是肺源性心脏病的简称.慢性支气管炎反复发作.支气管粘膜充血.水肿.大量粘液性渗出物阻塞小气道.气道不通畅.造成肺泡间隔断裂.影响气体交换功能.就会出现肺气肿.

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　　由于支气管炎不断发作.甚至引起支气管周围炎和肺炎.炎症波及到附近的肺动脉和支气管动脉.致使这些动脉的管壁增厚.管腔变得狭窄.就会引起肺动脉压力增高.进而引起右心室和右心房肥大.发展成为阻塞性肺气肿.导致肺心病.支气管炎→肺气肿→肺心病.这就是本病演变的三个阶段.

　　肺心病的主要临床症状是长期咳嗽.咯痰及不同程度的呼吸困难.严重可出现不同程度的浮肿.特别是活动后或在阴冷季节里症状更为明显.在心肺功能代偿期.病人安静时可以没有症状.一旦稍微活动.就出现气短.呼吸急促.心悸.心前区疼痛.乏力.胸闷等症状.

　　肺心病的治疗措施

　　由于绝大多数肺心病是慢性支气管炎.支气管哮喘并发肺气肿的后果.积极防治这些疾病是避免肺心病发生的根本措施.应讲究卫生.戒烟和增强体质.提高全身抵抗力.减少感冒和各种呼吸道疾病的发生.对已发生肺心病的患者.应针对缓解期和急性期分别加以处理.呼吸道感染是发生呼吸衰竭的常见诱因.故需要积极予以控制.

　　（一）缓解期治疗　是防止肺心病发展的关键.可采用①冷水擦身和膈式呼吸及缩唇呼气以改善肺脏通气等耐寒及康复锻炼.②镇咳.祛痰.平喘和抗感染等对症治疗.③提高机体免疫力药物如核酸酪素注射液（或过期麻疹减毒疫苗）皮下或肌肉注射和（或）雾化吸入.每次2～4ml.每周二次.或核酸酪素口服液10ml/支.3次/d.3～6月为一疗程.气管炎菌苗皮下注射.免疫核糖核酸.胎盘脂多糖肌肉注射.人参.转移因子.左旋咪唑口服等.④中医中药治疗.中医认为本病主要证候为肺气虚.其主要表现为肺功能不全.疗上宜扶正固本.活血化瘀.以提高机体抵抗力.改善肺循环情况.可选用党参.黄芪.沙参.麦冬.丹参.红花等.对缓解期中患者进行康复治疗及开展家庭病床工作能明显降低急性期的发作.

　　（二）急性期治疗

　　.控制呼吸道感染　呼吸道感染是发生呼吸衰竭和心力衰竭的常见诱因.故需积极应用药物予以控制.目前主张联合用药.宜根据痰培养和致病菌对药物敏感的测定结果选用.但不要受痰菌药物试验的约束.未能明确何种致病菌时.可选用青霉素160万～600万u/d.肌肉注射或庆大霉素12万～24万u/d.分次肌肉注射或静脉滴注.一般需观察2～3天.如.效不明显可考虑改用其他种类抗菌药物.如氨苄青霉素2～6g/d.羧苄青霉素4～10g/d.林可霉素1.2～2.4g/d等肌肉或静脉滴注或羧胺苄青霉素2～4g/d.分次口服.头孢噻吩.头孢羧唑.头孢哌酮2～4g/d.分次肌内注射或头孢环已烯同量分次口服也可选用.但切不可不必要地频繁调换.金黄色葡萄球菌感染可用红霉素加氯霉素；苯唑青霉素或头孢噻吩或头孢唑啉加卡那霉素或庆大霉素等.绿脓杆菌感染.可用羧苄青霉素.磺苄青霉素.呋苄青霉素.氧哌嗪青霉素.头孢噻甲羧肟或加丁胺卡那霉素或庆大霉素等联合应用.除全身用药外.尚可局部雾化吸入或气管内滴注药物.长期应用抗生素要防止真菌感染.一旦真菌已成为肺部感染的主要病原菌.应调整或停用抗生素.给予抗真菌治疗.

　　.改善呼吸功能.抢救呼吸衰竭　采取综合措施.包括缓解支气管痉挛.清除痰液.畅通呼吸道.持续低浓度（24%～35%）给氧.应用呼吸兴奋剂等.必要时施行气管切开.气管插管和机械呼吸器治疗等.晚近有用肝素25～100mg或肝素50mg,654-2.10mg加于葡萄糖溶液中每日静脉滴注.共7～10天.以降低痰及血液粘滞性.解除支气管痉挛.抗过敏.但需测凝血酶原时间以免导致出血.

　　.控制心力衰竭　轻度心力衰竭给予吸氧.改善呼吸功能.控制呼吸道感染后.症状即可减轻或消失.较重者加用利尿剂亦能较快予以控制.

　　⑴利尿剂的应用除个别情况下需用强力快速作用制剂外.一般以间歇.小量交替使用缓慢制剂为妥.除能减少钠.水潴留外.并使血气低含量异常可取得改善.但使用时应注意到可引起血液浓缩.使痰液粘稠.加重气道阻塞；电解质紊乱尤其是低钾.低氯.低镁和碱中毒.诱致难治性浮肿和心律失常..应用双氢氯噻嗪.丁苯氧酸.速尿等排钾药物时.应补充氯化钾或加用保钾利尿剂如氨苯喋啶或安体舒通等.

　　⑵在呼吸功能未改善前.洋地黄类药物疗效差.使用时剂量宜小.否则极易发生毒性反应.出现心律失常.最好采用作用快.排泄快的制剂如毛花丙甙（西地兰）或毒毛旋花子甙K.口服洋地黄类的剂量.通常采用每天口服地高辛0.25mg一次给药法.应用小剂量地高辛后.心力衰竭未能满意控制时.可加用卡托普利25～75mg/d.分次服用.要注意血压.中性白细胞降低和蛋白尿等副作用.

　　⑶血管扩张剂如酚妥拉明是α-肾上腺素能受体阻滞剂.可用10～20mg加入5%葡萄糖液250～500ml中.或再加入肝素50mg缓慢静脉滴注1次/d.如消普钠.消心痛.多巴胺和多巴酚丁胺等药物均有一定疗效.

　　.控制心律失常　除常规处理外.需注意治疗病因.包括控制感染.纠正缺氧.纠正酸碱和电解质平衡失调等.病因消除后心律失常往往会自行消失..应用抗心律失常药物时还要注意避免应用心得安等β肾上腺素能受体阻滞剂.以免引起支气管痉挛.

　　.应用肾上腺皮质激素　在有效控制感染的情况下.短期大剂量应用肾上腺皮质激素.对抢救早期呼吸衰竭和心力衰竭有一定作用.通常用氢化考的松100～300mg或地塞米松10～20mg加于.%葡萄糖溶液500ml中静脉滴注.每日一次.后者亦可静脉.注.病.好转后2～3天停用.如胃肠道出血.肾上腺皮质激素的使用应十分慎重.

　　.并发症的处理　并发症如酸碱平衡失调和电解质紊乱.消化道出血.休克.弥散性血管内凝血等的治疗.

　　肺心病的临床表现

　　本病病程进展缓慢.可分为代偿与失代偿二个阶段.但其界限有时并不清楚.

　　（一）功能代偿期　患者都有慢性咳嗽.咳痰或哮喘史.逐步出现乏力.呼吸困难.体检示明显肺气肿表现.包括桶状胸.肺部叩诊呈过度清音.肝浊音上界下降.心浊音界缩小.甚至消失.听诊呼吸音低.可有干湿罗音.心音轻.有时只能在剑突下处听到.肺动脉区第二音亢进.上腹部剑突.有明显心脏搏动.是病变累及心脏的主要表现.颈静脉可有轻度怒张.但静脉压并不明显增高.

　　（二）功能失代偿期　肺组织损害严重引起缺氧.二氧化碳潴留.可导致呼吸和（或）心力衰竭.

　　.呼吸衰竭　缺氧早期主要表现为紫绀.心悸和胸闷等.病变进一步发展时发生低氧血症和高碳酸血症.可出现各种精神神经障碍症状.称为肺性脑病.表现为头痛.头胀.烦躁不安.语言障碍.并有幻觉.精神错乱.抽搐或震颤等.动脉血氧分压低于3.3kPa(25mmHg)时.动脉血二氧化碳分压超过9.3kPa(70mmHg)时.中枢神经系统症状更明显.出现神志淡漠.嗜睡.从而昏迷以至死亡.

　　.心力衰竭　多发生在急性呼吸道感染后.常合并有呼吸衰竭.患者出现气喘.心悸.少尿.紫绀加重.上腹胀痛.食欲不振.恶心甚至呕吐等右心衰竭症状.体检示颈静脉怒张.心率增快.心前区可闻奔马律或有相对性三尖瓣关闭不全引起的收缩期杂音.杂音可随病情好转而消失.可出现各种心律失常.特别是房性心律失常.肝肿大伴压痛.肝颈反液压征阳性.水肿和腹水.病情严重者可发生休克.

　　.由于肺心病是以心.肺病变为基础的多脏器受损害的疾病.在重症患者中.可有肾功能不全.弥散性血管内凝血.肾上腺皮质功能减退所致面颊色素沉着等表现.

　　肺心病的并发症

　　最常见为酸碱平衡失调和电解质紊乱.其他尚有上消化道出血和休克.为肝.肾功能损害及肺性脑病.少见的有自发性气胸.弥散性血管内凝血等.后者病死率高.

　　肺心病的辅助检查

　　（一）血液检查　红细胞计数和血红蛋白常增高.红细胞压积正常或偏高.全血粘度.血浆粘度和血小板聚集率常增高.红细胞电泳时间延长.血沉一般偏快；动脉血氧饱和度常低于正常.二氧化碳分压高于正常.呼吸衰竭时更为显著.在心力衰竭期.可有丙氨酸氨基转移酶和血浆尿素氮.肌酐.血及尿β.微球蛋白.β.-M）.血浆肾素活性（PRA）.血浆血管紧张素Ⅱ等含量增高等肝肾功能受损表现.合并呼吸道感染时.可有白细胞计数增高.在呼吸衰竭不同阶段可出现高钾.低钠.低钾或低氯.低钙.低镁等变化.

　　（二）痰细菌培养　以甲型链球菌.流感杆菌.肺炎球菌.葡萄球菌.奈瑟球菌.草绿色链球菌等多见.近年来革兰阴性杆菌增多.如绿脓杆菌.大肠杆菌等.

　　（三）X线检查　①肺部变化随病因而异.肺气肿最常见.②肺动脉高压表现肺动脉总干弧突出.肺门部肺动脉扩大延长及肺动脉第一分支.一般认为右肺动脉第一下分支横径≥15mm.或右下肺动脉横径与气管横径比值≥0.17,或动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上.可认为有该支扩张.肺动脉高压显著时.中心肺动脉扩张.搏动增强而外周动脉骤然变细呈截断或鼠尾状.③心脏变化心脏呈垂直位.故早期心脏都不见增大.右心室流出道增大时.表现为肺动脉圆锥部显著凸出.此后右心室流入道也肥厚增大.心尖上翘.有时还可见右心房扩大.心力衰竭时可有全心扩大.但在心力衰竭控制后.心脏可恢复到原来大小.左心一般不大.偶见左心室增大.

　　（四）心电图查　右心室肥大及（或）右心房肥大是肺心病心电图的特征性改变.并有一定易变性.急性发作期由于缺氧.酸中毒.碱中毒.电解质紊乱等可引起ST段与T波改变和各种心律失常.当解除诱因.病情缓解后常可有所恢复及心律失常等消失.常见改变为

　　.P波变化　额向P波电轴右偏在+70°～+90°之间.Ⅱ.Ⅲ.aVF导联中P波高尖.振幅可达0.22mV或以上.称“肺型P波”.如P＞0.25mV.则诊断肺心病的敏感性.特异性和准确性均增高.

　　.QRS波群和T波变化　额面QRS波群平均电轴右偏≥+90°.有时电轴极度右偏呈SⅠ.SⅡ.SⅢ的电轴左偏假象.右侧胸导联出现高R波.V.呈深S波.显著右心室肥大.有时在V3R.V1导联可出现q波.或在V1?V5导联都呈QS与rS波形.重度肺气患者如心电图从正常转至出现不全性右束支传导阻滞.往往表示有右心负荷过重.具有一定诊断价值.极少数患者有左心室肥大的心电图改变.这可能由于合并高血压.冠心病或支气管动脉分支扩张有左到右分流.左室泵出比右室更多血流而肥厚所致.Ⅱ.Ⅲ.aVF导联和右侧胸导联的T波可倒置.可出现各种心律失常..肺心病常出现肢体导联低电压.顺钟向转位等心电图改变.这类表现也见于肺气肿.不能作为诊断肺心病的心电图改变.
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