失眠的诊断及药物治疗

　　病例分享

　　1、病例

　　患者，男，38岁。因左侧胸部间断烧灼样痛伴失眠4月余就诊。 失眠表现为入睡困难(>1小时)，早醒(2-3AM)、睡眠浅且多梦，醒后不易入睡，3-4次/周。晨起后有疲乏感。近一月来记忆力下降，注意力下降，精力不足，工作能力下降，自觉反应较前迟钝，情绪低落，有时心情烦躁、易怒。近两月来食欲下降，体重减低2kg。既往于4月余前患左侧胸部带状疱疹，积极治疗3周后疱疹结痂愈合。查体：左侧胸部可见疱疹后色素沉着。患疱疹皮肤区域存在痛觉过敏。意识清楚，面部表情稍痛苦，主动叙述病情，求治心切，自知力完整。

　　量表评估: HAMA评分：18分

　　HAMD评分：22分

　　诊断：疱疹后神经痛、失眠、抑郁焦虑状态

　　2、治疗

　　药物治疗：

　　(1)抗抑郁药：三环类抗抑郁药、SNRI能减轻神经病理性疼痛的证据较多。SSRI对神经病理性疼痛有效的证据较少。

　　(2)抗癫痫药：卡马西平是三叉神经痛的一线用药。奥卡西平作为源自于卡马西平的新型抗癫痫药物也有部分证据表明有效。加巴喷丁和普瑞巴林治疗痛性糖尿病性神经病和疱疹后神经痛有效证据更多。丙戊酸盐、拉莫三嗪和托吡酯等其他抗癫痫药对神经病理性疼痛也有一定疗效。

　　(3)阿片类镇痛剂;

　　(4)N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)拮抗剂;

　　(5)局部用药。

　　失眠的定义

　　失眠：指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数≥2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6 h)，同时伴有日间功能障碍。

　　失眠的分类

　　1、根据病程分为：急性失眠(病程<1个月);亚急性失眠(病程≥1个月，<6个月);慢性失眠(病程≥6个月)。

　　2、按病因分为：原发性失眠;继发性失眠;共病性失眠。

　　失眠的诊断

　　1、存在以下症状之一：入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感。

　　2、在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。

　　3、 患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害：

　　(1)疲劳或全身不适;

　　(2)注意力、注意维持能力或记忆力减退;

　　(3)学习、工作和(或)社交能力下降;

　　(4)情绪波动或易激惹;

　　(5)日间思睡;

　　(6)兴趣、精力减退;

　　(7)工作或驾驶过程中错误倾向增加;

　　(8)紧张、头痛、头晕，或与睡眠缺失有关的其他躯体症状;

　　(9)对睡眠过度关注。

　　失眠的药物治疗

　　1、苯二氮卓类药物(benzodiazepine drugs，BZDs)：可非选择性激动γ氨基丁酸受体A(GABAA)上不同的α亚基，具有镇静、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。可缩短失眠者的睡眠潜伏期、增加总睡眠时间。

　　常用药有阿普唑仑，氯氮卓，地西泮，劳拉西泮，咪哒唑仑等。

　　不良反应及注意事项：不良反应包括日间困倦、头昏、肌张力减退、跌倒、认知功能减退等。老年患者尤须注意药物的肌松作用和跌倒风险。使用中-短效BZDs治疗失眠时有可能引起反跳性失眠。持续使用BZDs后，在停药时可能会出现戒断症状。对于有物质滥用史的失眠患者需要考虑到潜在的药物滥用风险。

　　禁用：妊娠或哺乳期妇女;肝肾功能损害者;阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者以及重度通气功能缺损者。

　　2、非苯二氮卓类药物(nonbenzodiazepine drugs，non-BZDs) ：具有与BZDs类似的催眠疗效。对GABAA上的α1亚基更具选择性，主要发挥催眠作用。具有与BZDs类似的催眠疗效。半衰期短，一般不产生日间困倦，产生药物依赖的风险较传统BZDs低。

　　常用药有唑吡坦，唑吡坦控释剂，佐匹克隆，右佐匹克隆，扎来普隆等。

　　不良反应及注意事项：治疗失眠安全、有效，长期使用无显著药物不良反应，但有可能会在突然停药后发生一过性的失眠反弹。

　　禁用：妊娠或哺乳期妇女;同时应用其他中枢抑制药、吗啡和乙醇等可显著增强毒性。

　　3、褪黑素：参与调节睡眠与觉醒周期，可改善时差变化引起的症状、睡眠时相延迟综合征和昼夜节律失调性睡眠障碍，但由于临床应用尚无一致性结论，故不建议将褪黑素作为催眠药物来使用。

　　4、褪黑素受体激动剂：不能耐受前述催眠药物患者以及已经发生药物依赖患者的替代治疗。

　　5、抗抑郁药物：部分抗抑郁药具有催眠镇静作用，在失眠伴随抑郁、焦虑心境时应用较为有效。

　　(1)三环类抗抑郁药物;

　　(2)选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI);

　　(3)SNRI;

　　(4)去甲肾上腺素能及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA);

　　(5)5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARI);

　　(6)抗抑郁药物与BZRAs联合应用。

　　药物治疗具体建议

　　1、把握获益与风险的平衡。

　　2、遵循治疗原则，个体化原则。

　　3、给药方式：对于长期应用镇静催眠药物的慢性失眠患者，不提倡药物连续治疗。建议采用间歇治疗(间歇给药的频率为每周3-5次)或按需治疗的服药方式。建议每4周进行1次评估。“按需”服用。

　　(1)预期入睡困难时：上床睡眠前5-10min服用;

　　(2)根据夜间睡眠需求：上床后30min仍不能入睡时服用;

　　(3)夜间醒来无法再次入睡，且距预期起床时间大于5h，可服用(仅适合使用短半衰期药物);

　　(4)根据白天活动的需求(次日有重要工作或事务时)，于睡前服用。

　　4、不宜用于慢性失眠的治疗：抗组胺药物，抗过敏药物，其他辅助睡眠的非处方药。

　　其他治疗方法

　　1、失眠的心理行为治疗。

　　2、失眠的综合干预。

　　3、 传统中医学治疗。

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