结节病 结节病症状 结节病的治疗
结节病是一种慢性非干酪性肉芽肿.可影响到身体任何组织.肺是最常罹患的器官.临床表现轻者可无症状.重者可有气促.呼吸困难和低氧血症. X射线检查初期多为双侧肺门及纵隔淋巴结肿大.后期可为局限性和（或）弥漫性肺间质浸润.可发展为肺间质纤维化.
结节病是病因未明的全身性疾病.可形成多系统的肉芽肿.常侵犯青.中年.女性尤易罹病.克韦因氏反应可为阳性.细胞免疫降低.表现为结核菌素型迟发性变态反应受抑制.由于胸腺衍化的淋巴细胞（ T细胞）和骨髓衍生的淋巴细胞 (B细胞)的细胞调节功能障碍致使体液免疫球蛋白增加.故有人认为本病为免疫性疾病.血清血管紧张素转化酶测定.支气管肺泡灌洗术和放射性核素67Ca扫描.对于协助诊断.判断结节的活动性和预后有一定意义.临床病程差异很大.轻者为自限性.能自然吸收.重者可形成广泛性进行性的肉芽肿及纤维化.侵犯心.肺.肾.最重者可发生心脏猝死.肺心病.肾功能衰竭.甾类固醇类药物可缓解临床症状.抑制类症和肉芽肿的形成.为预防临床复发.应服药两年.
结节病的发病机理
本病多侵犯肺部（占92～95％）.过去发现结节病人的细胞免疫功能下降.体液免疫功能增高.末梢血中淋巴细胞及T淋巴细胞明显减少.延迟型皮试呈阴性或减弱.B淋巴细胞增加.血中γ球蛋白增高.近年来.由于支气管肺泡灌洗术的应用.发现活动性结节病人.免疫效应细胞总数较正常人或某些肺部疾病明显增高.T淋巴细胞数增加甚多.说明结节病时.病变局部T淋巴细胞的免疫功能并非下降而是增高.
近年有作者以PCR技术在结节病患者中发现结核杆菌DNA阳性率达50％.提出结节病是分支杆菌侵入组织的结果.但许多实验未证实此论点.现多数人认为细胞免疫功能和体液免疫功能紊乱是结节病的重要发病机制..结节病是未知抗原与机体细胞免疫和体液免疫功能相互抗衡的结果.
在某些抗原刺激下.肺泡内T淋巴细胞及巨噬细胞被激活（活化）.被激活的 T淋巴细胞释放出单核细胞趋化因子和巨噬细胞移动抑制因子.使血液中的单核细胞向肺泡结构中聚集及停留.另一方面被激活的巨噬细胞释放白细胞间介素-Ⅰ(IL-Ⅰ).在局部环境中激活T淋巴细胞.使其分裂增生.形成以 T淋巴细胞和单核细胞的炎症或免疫效应细胞浸润为主的肺泡炎.即结节病的早期阶段.这些细胞成分以后构成肉芽肿团块.白细胞间介素 -Ⅰ还能刺激白细胞间介素-Ⅱ(IL-Ⅱ)的释放.白细胞间介素-Ⅱ刺激B淋巴细胞以多克隆形式产生免疫球蛋白.出现高γ球蛋白血症.病变进展时.肺泡炎的细胞成分不断减少.类上皮细胞逐渐增多在其所分泌的肉芽肿激发因子等作用下逐渐形成典型的非干酪性结节性肉芽肿..巨噬细胞释放的纤维连接素能吸引大量的纤维母细胞.并使其与细胞外基质粘附.加上巨噬细胞所分泌的纤维母细胞生长因子.使纤维母细胞进一步增加.周围炎症和效应细胞进一步减少以至消失而导致纤维化.
结节病的全身免疫与局部免疫明显不同.有人认为结节病时细胞免疫的重新分配即免疫效应细胞主要集中在病变活动部位.
结节病肉芽肿的形成是入侵抗原或致裂原与抗体间防御机制互相作用的结果.反应性的高低.在某种程度上反应病人防御功能的强弱.
结节病的病理
病理特征为不形成干酪化的类上皮细胞肉芽肿（由局部组织细胞的炎性增生形成境界明了的结节状病灶）.偶在结节病结节中发生纤维素性坏死.是以无抗体参与的细胞免疫的异常反应即迟延型过敏反应（即Ⅳ型变态反应）为基础的.显微镜下可见病变组织中有多个均匀分布.大小和形态一致的上皮样细胞结节.但无干酪坏死.极少结节中可见纤维素性坏死.在结节内可见郎汉斯氏细胞.其中有呈卵圆形.同心圆形嗜碱性环层体的绍曼氏小体和以微细点状为中心向周围放射出细丝的星状小体.结节周围淋巴细胞较少.为了与结核病鉴别.应除外抗酸杆菌的存在.
类上皮样细胞肉芽肿在肺泡壁上生长.所以病的早期即出现肺功能的弥散功能损害.并沿小叶间隙.肺内血管.大气管.淋巴管周围广泛分布.使肺的弹性减小.顺应性降低.早期结节可以消退.多数病人呈慢性过程.由肉芽肿周围向中心发生纤维性变或玻璃样病灶.形成无细胞构造的团点.少数病人在晚期发生广泛肺间质纤维化而出现限制性通气障碍.因通气血流不匹配而出现动脉血氧饱和度降低.若过度通气则发生低碳酸血症.
流行病学 可能与地理位置.人种.气候有关.如北欧.美国多见.加拿大.澳大利亚.南美.非洲次之.亚洲最少；在美国.南非.黑种人患病率高于白种人.倍.黄种人最少；寒冷地带患病率较温带要高.亚热带最少.
结节病的临床表现
患病率女性高于男性.年龄以20～50岁最多.
多侵犯胸内器官.也可侵犯肺外淋巴结.眼.皮肤.肝.脾.肾.骨.腮腺.心脏等器官.
胸内结节病患者有40％无任何症状.多经肺部透视检查发现.有症状者为低热.干咳.胸闷.乏力等与结核中毒症状不易区分.起病多较缓慢.少数病人以发热.结节性红斑.关节痛而呈急性发病.胸内结节病常并发虹膜睫状体炎.表浅淋巴结肿大.肝.脾肿大等.晚期结节病.因肺部已形成纤维化.出现气短.胸痛.紫绀等肺心病症状及体征.
肺部结节病的X射线分期（中国现行分类法）:Ⅰ期为双侧肺门和纵膈淋巴结肿大期；Ⅱ期为双侧肺门淋巴结肿大.在肺部出现了病变；Ⅲ期仅有肺部病灶.包括肺纤维化.双侧肺门淋巴结肿大者.预后好..结节病侵及支气管可出现肺不张.肺大泡.胸腔积液等.
有些学者主张将结节病的肺部变化分为 0.Ⅰ.Ⅱ.Ⅲ期.期.X射线检查正常约占5～10％.为病的开始阶段.某些病人可经纵隔镜或肺活检证明为肉芽肿性疾病.Ⅰ期.两侧肺门淋巴结肿大占50％以上.为结节病胸部X射线的最早改变.Ⅱ期.两侧或单侧肺门淋巴结肿大合并肺浸润.占25～30％.Ⅲ期.肺浸润占15％.
胸外结节病的症状以受侵犯器官的局部症状为主.结节病引起眼部受侵约占25％.表现为葡萄膜炎.急性或慢性虹膜睫状体炎.重者可引起继发性青光眼.白内障.不经治疗少数病人可失明.
皮肤结节病较常见.表现为结节性红斑.丘疹.皮下结节.女性易出现皮肤损害.
中枢神经受侵以颜面神经麻痹最为多见.侵及脑垂体前叶可引起尿崩症.
心脏可引起心肌结节病.发生猝死.生前不易被诊断.心电图上有时可表现为多种不同类型的心律不齐和传导阻滞.
结节病的诊断
根据病史.临床或胸部 X射线检查可以作出拟诊.但必须经过组织活检方能确诊.已确诊者仍需进一步判断是否为活动期.以决定是否需要治疗及判断预后.
组织活检.多采取周围肿大淋巴结.前斜角肌脂肪垫淋巴结.皮疹.皮下小结节作活检.或经纤维支气管镜作气管内膜或肺组织的活检.若能证明有不发生干酪化的结节病结节便可确诊.以活动性结节病人肿大的淋巴结或脾脏作抗原.注射于皮内.经一定时间后.切除注射部位皮肤作病理活检.若证实为不发生干酪化肉芽肿.即为阳性.这种方法称为克韦因氏试验.
确定结节病诊断后.可采用①血管紧张素转化酶（简称S-ACE）测定试验.结节病活动时此酶活性增高者占.％.其原理为结节病时肺毛细血管上皮细胞与类上皮细胞分泌ACE到血清中.以马尿酰－甘氨酰－甘氨酸作基质.使之与血清作用.血清中所含ACE水解基质后成为马尿酸.测定马尿酸量推算S-ACE活性.②67Ga扫描γ射线闪烁照相术（简称67Ga扫描）.注射微量67Ga到静脉内.经48～72小时后以γ射线行闪烁照相.活动性结节病时.Ga沉着在有炎症部位.③支气管肺泡灌洗术(简称BAL).通过纤维支气管镜楔住肺段.放入导管以生理盐水灌洗后用负压吸引出液体.计算细胞数.细胞分类.并进行生化.细菌.免疫.细胞学等检查.若能证明T淋巴细胞肺泡炎的存在即属活动性结节病.
结节病的鉴别诊断
应与Ⅰ期结节病鉴别者为肺门及纵隔淋巴结结核(多为单侧淋巴结肿大.结核菌素试验强阳性反应.抗结核治疗有效).肺癌并发纵隔淋巴结转移（多为单侧.咳嗽.咯血.胸痛.纤维支气管镜检查及查痰癌细胞可呈阳性）.纵隔淋巴瘤（反复高热.全身淋巴结肿大.尤以颈部淋巴结肿大突出.淋巴结活检可证实）.霍奇金氏病（肺门淋巴结肿大非对称性.颈部淋巴结肿大.体重下降.肝.脾肿大.皮肤搔痒.骨髓穿刺证明里德－斯特恩贝格二氏细胞可以鉴别）.应与Ⅱ期结节病鉴别者为特发性肺含铁血黄素沉着症（二尖瓣狭窄病史.有咳嗽.咯血.气促.胸膜渗液等）.组织细胞增多症（发热.肝.脾.淋巴结肿大.骨质破坏.骨髓片上可见恶性网状内皮细胞.泡沫细胞等）.铍肺及尘肺（可据职业史加以鉴别）.肺泡癌（女性多见.胸痛及呼吸困难为早期症状.咯大量泡沫样痰.痰中可查到癌细胞等）.外源性过敏性肺泡炎（有吸入有机性抗原的病史.可以检出已知抗原.用沉降抗体及诱发试验鉴别）.Ⅲ期结节病应与局限性慢性纤维空洞型肺结核作鉴别.肺结核有长期结核病史.结核菌素试验阳性或强阳性.痰结核菌检查阳性.
结节病的治疗
病因不明.故无特效疗法.肾上腺皮质激素为控制病变的有效药物.激素应用与否意见尚不一致.对Ⅰ期病人有人主张马上应用激素治疗.但也有人主张观察半年.若无缩小再用.下列情况为适应症活动性眼病；进行性肺部病变； X射线检查病灶增多和（或）肺功能异常；持续存在的高血钙症及高尿钙症；侵犯神经系统的病变；皮肤病变.尤其有颜面部皮损者；心肌结节病；有肾脏损害者；重度肝.脾肿大者.合并应用抗结核治疗的指征:有结核中毒症状 .PPD+++以上 .肺内或其他部位可疑结核感染灶.
有人报告吸入Budesonide代替长期激素治疗.可减轻小气道的收缩.新药 Dellagacort也能控制急性症状及减轻肺泡炎.
结节病的预后
结节病虽然病因未明.但根据目前研究可能为免疫性疾病.激素治疗仅为控制病变而非特效.预后良好.但有些病人仍可死于心.肺.肾等功能衰竭.且有一定比例的病人不论治疗与否均可复发.有待进一步研究探讨.
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