肺癌 肺癌症状 肺癌的治疗
肺癌大多数起源于支气管粘膜上皮.近.年来.全世界肺癌的发病率增高.据统计.在欧美某些国家和我国大城市中.肺癌的发病率已居男性肿瘤的首位.肺癌多数是男性.男女之比约.—.：.但近年来.女性肺癌的发病率也增加.发病年龄大多在.岁以上.
肺癌的
至今不完全.资料表明.长期吸烟是肺癌的—个致素.纸烟燃烧时释放致癌物质.多年每日吸烟.支以上者.肺鳞癌和小细胞癌的发病率比不吸烟者高.—.倍：某些工业部门和矿区职工.肺癌的发病率较高.这与长期接触石棉.铬.镍.铜.锡.砷.放射性物质等致癌物质有关.城市居民肺癌的发病率比农村高.这与大气污染和烟尘中致癌物质含量较高有关.因此.提倡不吸烟.井加强工矿和城市环境的三废工作.人体内在因家如免疫状态.代谢活动.遗传因素.肺部感染等.也耐肺癌的发病有.近来.在肺癌分子生物学方面的研究表明.P.基因.转化生长因子Bl基因.nm.-H.基因表达的变化与基因突变与肺癌的发病有密切的.
肺癌的病理
肺癌起源于支气管粘膜上皮.癌肿可向支气管腔内或(和)邻近的肺组织生长.也可通过淋巴.血行或经支气管扩散.癌肿的生长和扩散的与癌肿的组织学类型.分化程度等生物学特性有一定.
肺癌的分布
右肺多于左肺.上叶多于下叶.起源于主支气管.肺叶支气管的肺癌.位置靠近肺门者称为型肺癌；起源于肺段支气管以下的肺癌.位置在肺的周围部分者称为周围性肺癌.
.分类：上按细胞类型将肺癌分为下列四种：
①鳞状细胞癌(鳞癌)：在肺癌中最为常见.约占.％.年龄大多在.岁以男性占多数.大多起源于较大的支气管.常为型肺癌.虽然鳞癌的分化程度生长尚较缓慢.病程较长.对放射和化学疗法较敏感.通常先经淋巴.血行发生较晚.
②小细胞癌(未分化小细胞癌)：发病率比鳞癌低.发病年龄较轻.多见于男性.起源于较大支气管.大多为型肺癌.细胞形态与小淋巴细胞相似.形如燕麦穗粒.因而又称为燕麦细胞癌.小细胞癌恶性程度高.生长快.较早出现淋巴和血行广泛.对放射和化学疗法虽较敏感.但在各型肺癌中预后最差.
③腺癌：发病年龄较小.女性相对多见.多数起源于较小的支气管上皮.多为周围型肺癌.少数则起源于大支气管.早期.往往在胸部X线时发现.表现为圆形或椭圆形分叶状肿块.—般生长较慢.但有时在早期即发生血行.淋巴则较晚发生.细支气管肺泡癌是腺癌的一种类型.起源于细支气管粘膜上皮或肺泡上皮.故又称为细支气管肺泡细胞癌.发病率低.女性较多见.常位于肺野周围部分.分化程度较高.生长较慢.癌细胞沿细支气管.肺泡管和肺泡壁生长.而不侵犯泡间隔.淋巴和血行发生较晚.但可侵犯胸膜或经支气管播散到肺叶.在X线形态上可分为结节型和弥漫型两类.前者是单个结节或多个结节.后者形态类似支气管肺炎.
④大细胞癌：此型肺癌甚为少见.约半数起源于大支气管.细胞大.胞浆.胞核形态多样.排列不规则.大细胞癌分化程度低.常在发生脑后才被发现.预后.此外.少数肺癌病例同时存在不同类型的癌肿组织.如腺癌内有鳞癌组织.鳞癌内有腺癌组织或鳞癌与小细胞癌并存.这一类癌肿称为混合型肺癌.
.：肺癌的扩散和.有下列几种途径：
①扩散：肺癌形成后.癌肿沿支气管壁并向支气管腔内生长.造成支气管腔部分或全部阻塞.癌肿可扩散侵入邻近肺组织.并穿越肺叶间裂侵入相邻的肺叶.癌肿的部分坏死液化形成癌性空洞.此外.随着癌肿不断地生长扩大.还可侵犯胸内组织和器官.
②淋巴：淋巴是常见的扩散途径.小细胞癌在较早阶段即可经淋巴.鳞癌和腺癌也常经淋巴扩散.癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴管道.先侵入邻近的肺段或肺叶支气管周围的淋巴结.然后根据肺癌所在部位.到达肺门或气管隆凸下淋巴结.或侵入纵隔和气管旁淋巴结.累及锁骨上前斜角肌淋巴结和颈部淋巴结.纵隔和气管旁以及颈部淋巴结发生在肺癌同侧.但也在对侧.即交叉.肺癌侵入胸壁或膈肌后.可向腋下或上腹部主动脉旁淋巴结.
③血行：血行是肺癌的晚期表现.小细胞癌和腺癌的血行较鳞癌更为常见.通常癌细胞浸入肺静脉.然后经左心随着大循环血流而到全身各处器官和组织.常见的有肝.骨骼.脑.肾上腺等.
肺癌的表现
肺癌的表现与癌肿的部位.大小.是否压迫.侵犯邻近器官以及有无等有着密切.早期肺癌是周围型肺癌往往.大多在胸部x线时发现.癌肿在较大的支气管内长大后.常出现刺激性咳嗽.极易误认为伤风感冒.当癌肿长大引流.继发肺部感染时.有脓性痰液.痰量也较前增多.另一个常见是血痰.通常为痰中带血点.血丝或断续地少量咯血；咯血刚很少见.有的肺癌.肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞.在上出现胸闷.哮鸣.气促.发热和胸痛等.
晚期肺癌压迫侵犯邻近器官.组织或发生远处时.产生下列征象：①压迫或侵犯膈神经.引起同侧膈肌麻痹；②压迫或侵犯喉返神经.引起声带麻痹.声音嘶哑；③压迫上腔静脉.引起面部.颈部.上肢和上胸部静脉怒张.皮下组织水肿.上肢静脉压升高；④侵犯胸膜.可引起胸膜腔积液.往往为血性：大量积液.可以引起气促；有时癌肿侵犯胸膜及胸壁.可以引起持续性剧烈胸痛；⑤癌肿浸入纵隔.压迫食管.可引起吞咽困难；⑥上叶顶部肺癌.亦称Pancoast肿瘤.可以浸入纵隔和压迫位于胸廓上口的器官或组织.如第.肋骨.锁骨下动脉和静脉.臂丛神经.颈交感神经等.产生剧烈胸肩痛.上肢静脉怒张.水肿.臂痛和上肢运动障碍.同侧上眼睑下垂.瞳孔缩小.眼球内陷.面部无汗等颈交感神经综合征.肺癌血行转移后.按侵入的器官而产生不同症状；
少数肺癌病例.由于癌肿产生内分泌物质.临床上呈现非转移性的全身症状：如骨关节病综合征(杵状指.骨关节痛.骨膜增生等）.ushing综合征.重症肌无力.男性乳腺增大.多发性肌肉神经痛等.这些症状在切除肺癌后可能消失.
肺癌的诊断
早期诊断具有重要意义.只有在病变早期得到诊断.早期治疗.才能获得较好的疗效.为此.应当广泛进行防癌的宣传教育.劝阻吸烟.建立和健全肺癌防治网：对.岁以上成人.定期进行胸部X线普查.中年以上久咳不愈或出现血痰.应提高警惕.作周密的检查；如胸部X线检查发现肺部有肿块阴影时.应首先考虑到肺癌的诊断.宜进行详细的进一步检查.不能轻易放弃肺癌的诊断或拖延时间.必要时应剖胸探查.目前..％的肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会.因此.如何提高早期诊断率是一个十分迫切的问题.
诊断肺癌的主要方法有：
.X线检查这是诊断肺癌的一个重要手段.大多数肺癌可以经胸部x线摄片和CT检查获得临床诊断.中心型肺癌早期X线胸片可无异常征象.当癌肿阻塞支气管.排痰不畅.远端肺组织发生感染.受累的肺段或肺叶出现肺炎征象.若支气管管腔被癌肿完全阻塞.可产生相应的肺叶或一侧全肺不张.当癌肿发展到—定大小.可出现肺门阴影.由于肿块阴影常被纵隔组织影所掩盖.需作胸部X线断层摄影和CT检查才能显示清楚.
电子计算机体层扫描(CT)可显示薄层横断面结构图像.避免病变与正常组织互相重叠.密度分辨率很高.可发现一般X线检查隐藏区(如肺尖.膈上.脊柱旁.心后.纵隔等处)的早期肺癌病变.对中心型肺癌的诊断有重要价值.CT可显示位于纵隔内的肿块阴影.支气管受侵的范围.癌肿的淋巴结转移状况以及对肺血管和纵隔内器官组织侵犯的程度.并可作为制定中心型肺癌的手术或非手术治疗方案的重要依据.
周围型肺癌量常见的X线表现.为肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影.直径从.—.cm到.-.cm或更大.块影轮廓不规则.常呈现小的分叶或切迹.边缘模糊毛糙.常显示细短的毛刺影(图.-.).周围型肺痛长大阻塞支气管管腔后.可出现节段性肺炎或肺不张.癌肿中心部分坏死液化.可示厚壁偏心性空洞.内壁凹凸不平.很少有明显的液平面.结节型细支气管肺泡癌的X线表现.为轮廓清楚的孤立球形阴影.与上述的周围型肺癌的x线表现相似.弥漫型细支气管肺泡癌的x线表现为浸润性病变.轮廓模糊.自小片到一个肺段或整个肺叶.类似肺炎.由于CT检查的分辨率高.可清楚显示肺野中lcm以下的肿块阴影.因此可以发现一般胸部x线平片容易遗漏的较早期周围型肺癌.对于周围型肺癌肺门及纵隔淋巴结转移的情况.是否侵犯胸膜.胸壁及其他脏器.少量的胸膜腔积液.癌肿空洞内部情况等都可提供详细的信息.因此.CT检查对周围型肺癌的诊断和治疗方案的选择也具有重要价值.
.痰细胞学检查肺癌表面脱落的癌细胞可随痰液略出.痰细胞学检查.找到癌细胞.可以明确诊断.多数病例还可判别肺癌的病理类型.痰检查的准确率为.％以上.起源于较大支气管的中央型肺癌.特别是伴有血痰的病例.痰中找到癌细胞的机会更多.临床上对肺癌可能性较大者.应连续数日重复送痰液进行检查.
.支气管镜检查对中心型肺癌诊断的阳性率较高.可在支气管腔内直接看到肿瘤.并可采取小块组织(或穿刺病变组织)作病理切片检查.亦可经支气管刷取肿瘤表面组织或吸取支气管内分泌物进行细胞学检查.
.纵隔镜检查可直接观察气管前隆凸下及两侧支气管区淋巴结情况.并可采取组织作病理切片检查.明确肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结.中央型肺癌.纵隔镜检查的阳性率较高.检查阳性者.一般说明病变范围广.不适宜手术治疗.
.放射性核素肺扫描检查肺癌及其转移病灶与枸橼酸.镓..汞氯化物等放射性核素有亲和力.静脉注射后作肺扫描.在癌变部位显现放射核素浓集影像.阳性率可达.％左右.但肺部炎症和其他一些非癌病变也可呈现阳性现象.因此必须结合临床表现和其他检查资料综合分析.
.经胸壁穿刺活组织检查这个方法对周围型肺癌阳性率较高.但可能产生气胸.胸膜腔出血或感染.以及癌细胞沿针道播散等并发症.故应严格掌握检查适应证.
.转移病灶活组织检查晚期肺癌病例.已有锁骨上.颈部.腋下等处淋巴结转移或出现皮下转移结节者.可切取转移病灶组织作病理切片检查.或穿刺抽取组织作涂片检查.以明确诊断.
.胸水检查抽取胸水经离心处理后.取其沉淀作涂片检查.寻找癌细胞.
.剖胸检查肺部肿块经多种方法检查.仍未能明确病变的性质.而肺癌的可能性又不能排除时.如病人全身情况许可.应作剖胸探查术.术时可根据病变情况或活检结果.给予相应治疗.以免延误病情.
..PET-CT（正电子发射计算机断层扫描）能对肿瘤进行早期诊断和鉴别诊断.鉴别肿瘤有无复发.对肿瘤进行分期和再分期.寻找肿瘤原发和转移灶.指导和确定肿瘤的治疗方案.评价疗效.在肿瘤患者中.经PET-CT检查.有相当数量的患者因明确诊断.而改变了治疗方案；PET-CT能准确评价疗效.及时调整治疗方案.避免无效治疗.总体上大大节省医疗费用.争取了宝贵的治疗时间.
肺癌的分期和TNM分类
肺癌的分期对临床治疗方案的选择具有重要指导意义.世界卫生组织按照肿瘤的大小（T）.淋巴结转移的情况（N）和有无远处转移（M）将肺癌加以分类.为目前世界各国所采用.现介绍如下：
鉴别诊断
肺癌病例按肿瘤发生部位.病理类型和病程早晚等不同情况.在临床上可以有多种表现.易与下列疾病混淆.
.肺结核：①肺结核球易与周围型肺癌混淆.肺结核球多见于青年.一般病程较长.发展缓慢.病变常位于上叶尖后段或下叶背段.在X线片上块影密度不均匀.可见到稀疏透光区和钙化点.肺内常另有散在性结核病灶.②粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌混淆.粟粒性肺结核常见于青年.全身毒性症状明显.抗结核药物治疗可改善症状.病灶逐渐吸收.③肺门淋巴结结核在X线片上肺门块影可能误诊为中心型肺癌.肺门淋巴结结核多见于青少年.常有结核感染症状.很少有咯血.应当指出.肺癌可以与肺结核合并存在.二者的临床症状和X线征象相似易被忽视.以致延误肺癌的早期诊断.对于中年以上肺结核病人.在原有肺结核病灶附近或其他肺内出现密度较浓的块状阴影.肺叶不张.一侧肺门阴影增宽.以及在抗结核药物治疗过程中肺部病灶未见好转.反而逐渐增大等情况时.都应引起对肺癌的高度怀疑.必须进一步作痰细胞学检查和支气管镜检查.
.肺部炎症：①支气管肺炎：早期肺癌产生的阻塞性肺炎.易被误诊为支气管肺炎.支气管肺炎发病较急.感染症状比较明显.x线片上表现为边界模糊的片状或斑点状阴影.密度不均匀.且不局限于一个肺段或肺叶.经抗菌药物治疗后.症状迅速消失.肺部病变吸收也较快.②肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成癌性空洞时.X线片表现易与肺脓肿混淆.肺脓肿在急性期有明显感染症状.痰量多.呈脓性.x线片上空洞壁较薄.内壁光滑.常有液平面.脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性变.支气管造影空洞多可充盈.并常伴有支气管扩张.
.肺部其他肿瘤：①肺部良性肿瘤：如错构瘤.纤维瘤.软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别.一般肺部良性肿瘤病程较长.生长缓慢.临床上大多没有症状.在X线片上呈现接近圆形的块影.密度均匀.可以有钙化点.轮廓整齐.多五分叶状.②支气管腺瘤：是一种低度恶性的肿瘤.发病年龄比肺癌轻.女性发病率较高.临床表现可以与肺癌相似.常反复咯血.x线片上的表现.有时也与肺癌相似.经支气管镜检查.诊断未能明确者宜尽早作剖胸探查术.
.纵隔淋巴肉瘤：可与中心型肺癌混淆.纵隔淋巴肉瘤生长迅速.临床上常有发热和其他部位表浅淋巴结肿大.在x线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结肿大.对放射疗法高度敏感.小剂量照射后即可见到块影缩小.纵隔镜检查亦有助于明确诊断.
肺癌的治疗
肺癌的治疗方法主要有外科手术治疗.放射治疗.化学药物治疗.中医中药治疗以及免疫治疗等.尽管.％的肺癌的人在明确诊断时已失去手术机会.但手术治疗仍然是肺癌最重要和最有效的治疗手段.然而.目前所有的各种治疗肺癌的方法效果均不能令人满意.必须适当地联合应用.进行综合治疗以提高肺癌的治疗效果.具体的治疗方案应根据肺癌的分期和TNM分类.病理细胞类型.病人的心肺功能和全身情况以及其他有关因素等.进行认真详细的综合分析后再作决定.
一般来讲.凡非小细胞肺癌病灶较小.局限在支气管和肺内.尚未发现远处转移.病人的全身情况较好.心肺功能可以耐受者.均应采用手术治疗.并根据手术时发现的情况.病理类型.细胞分化程度.淋巴结转移情况.决定综合应用化疗.放疗及其他治疗.对于癌肿已侵犯胸膜.胸壁.心包等情况(T..)以及纵隔淋巴结已有转移(N.)者.应根据情况(如能切除者)进行扩大的肺切除术.例如合并胸壁切除及重建术.心包部分切除术.胸膜剥脱术.左心房部分切除术及纵隔淋巴结清扫术等.术前后辅助放疗或化疗.扩大的肺癌切除术手术范围大.损伤严重.故在病例选择方面应特别慎重.通常.Tl或T.NoM.病例以根治性手术治疗为主；而Ⅱ期和Ⅲ期病人则应加作术前后化疗.放疗等综合治疗.以提高疗效.小细胞肺癌常在较早阶段就已发生远处转移.手术很难治愈.可采用化疗一手术－－化疗.化疗一放疗一手术一化疗或化疗一放疗一化疗.以及附加预防性全脑照射等积极的综合治疗.已使疗效比过去有明显提高.
.手术治疗：手术疗法的目的是彻底切除肺部原发癌肿病灶和局部及纵隔淋巴结．并尽可能保留健康的肺组织.肺切除术的范围.决定于病变的部位和大小.对周围型肺癌.一般施行肺叶切除术；对中心型肺癌.一般施行肺叶或一割全肺切除术.有的病例.癌变位于一个肺叶内.但已侵及局部主支气管或中间支气管.为了保留正常的邻近肺叶.避免作一侧全肺切除术.可以切除病变的肺叶及一段受累的支气管.再吻合支气管上下切端.临床上称为支气管袖状肺叶切除术.如果相伴的肺动脉局部受侵.也可同时作部分切除.端端吻合.称为支气管袖状肺动脉袖状肺叶切除术.
肺癌手术治疗结果：非小细胞肺癌．T.或T.NoMo病例经手术治疗后.约有半数的人能获得长期生存.有的报告其.年生存率可达.％以上.Ⅱ期及Ⅲ期病例生存率则较低.据统计.我国目前肿癌手术的切除率为.％一.％.术后.天死亡率在.％以下.总的.年生存率为.％一.％左右.
手术禁忌证：①远处转移.如脑.骨.肝等器官转移(即M.病例)；②心.肺.肝.肾功能不全.全身情况差的病人：③广泛肺门.纵隔淋巴结转移.无法清除者；④严重浸犯周围器官及组织.估计切除团难者；⑤胸外淋巴结转移.如锁骨上(N.)等.肺切除术应慎重考虑.
.放射治疗：放射治疗是局部消灭肺癌病灶的一种手段.临床上使用的主要放射疗法设备有“钴治疗机和加速器等.在各种类型的肺癌中.小细胞癌对放射疗法敏感性较高.鳞癌次之.腺癌和细支气管肺泡癌最低.据统计单独应用放射疗法.年生存率约为.%.通常是将放射疗法.手术与药物疗法综合应用.以提高治愈率.临床上常采用的是手术后放射疗法.对癌肿或肺门转移病灶未能彻底切除的病例.于手术中在残留癌灶区放置小的金属环或金属夹作标记.便于术后放射疗法时准确定位.一般在术后.个月左右病人健康情况改善后开始放射疗法.剂量约为.～.Gy.疗程约.周.为了提高肺癌病灶的切除率.有的病例可手术前进行放射治疗.晚期肺癌病例.并有阻塞性肺炎.肺不张.上腔静脉阻塞综合征或骨转移引起剧烈疼痛者以及癌肿复发的病例.也可进行姑息性放射疗法.以减轻症状.放射疗法可引起倦乏.胃纳减退.低热.骨髓造血功能抑制.放射性肺炎.肺纤维化和癌肿坏死液化空洞形成等放射反应和并发症.应给予相应处理.
下列情况一般不宜施行放射治疗：①健康情况不佳.呈现恶病质者；②高度肺气肿放射治疗后将引起呼吸功能代偿不全者；③全身或胸膜.肺广泛转移者；④癌变范围广泛.放射治疗后将引起广泛肺纤维化和呼吸功能代偿不全者；⑤癌性空洞或巨大肿瘤.后者放射治疗将促进空洞形成.对于肺癌脑转移病例.若颅内病灶较局限.可采用γ刀放射治疗.有一定的缓解率.
.化学治疗：有些分化程度低的肺癌．特别是小细胞癌.疗效较好.化学疗法作用遍及全身.临床上可以单独应用于晚期肺癌病例.以缓解症状.或与手术.放射等疗法综合应用.以防止癌肿转移复发.提高治愈率.常用于治疗肺癌的化学药物有：环磷酰胺.氟尿嘧啶.丝裂霉素.阿霉素.表阿霉素.丙卡巴肼(甲基苄肼).长春碱.甲氨蝶吟.洛莫司汀(环己亚硝脲).顺铂.卡铂.紫杉醇等.应根据肺癌的类型和病人的全身情况合理选用药物.并根据单纯化疗还是辅助化疗选择给药方法.决定疗程的长短以及哪几种药物联合应用.间歇给药等.以提高化疗的疗效.需要注意的是.目前化学药物对肺痛疗效仍然较低.症状缓解期较短.副作用较多.临床应用时.要掌握药物的性能和剂量.并密切观察副作用.出现骨髓造血功能抑制.严重胃肠道反应等情况时要及时调整药物剂量或暂缓给药.
.中医中药治疗：按病人临床症状.脉象.舌苔等表现.应用辨证论治法则治疗肺癌.一部分病人的症状得到改善.寿命延长.
.免疫治疗：近年来.通过实验研究和临床观察肿的生长发展有一定关系.从而促使免疫治疗的应用.免疫治疗的具体措施有：①特异性免疫疗法：用经过处理的自体肿瘤细胞或加用佐剂后.作皮下接种进行治疗.此外尚可应用各种白介素.肿瘤坏死因子.肿瘤核糖核酸等生物制品.②非特异性免疫疗法：用卡介苗.短小棒状杆菌.转移因子.干扰素.胸腺肽等生物制品.或左旋咪唑等药物以激发和增强人体免疫功能.
.影像引导下微创介入治疗：特别是射频消融治疗.在CT的精确引导和监控下.将.mm直径的电极针插入肿瘤的中心.根据肿瘤的大小和现状.释放.根更细的子电极.将..kHZ的电波释放到癌组织中.将温度升高到.-.度.直接杀死癌组织.坏死的肿瘤组织被身体吸收.
值得提出的是.并不是所有临床分期为晚期的肺癌都失去了手术机会.有一类肺癌称之为“局部晚期非小细胞肺癌”.即T.和（或）N.-.的患者.此类患者外科治疗方案为在体外循环下局部晚期肺癌的扩大切除与血管重建.近年的研究与回顾表明.如果无远处转移的此类患者.连同肺癌和受侵的部分心脏.大血管一并切除与重建可获得良好预后和长期生存.国内外均有报告肺癌侵犯心脏大血管并在体外循环下施行切除的病例.最长随访.个月..年的生存率分别为.%和.%.更有一例报告肺癌侵犯左心房的扩大切除者生存已达.年以上.越来越多的信息表明.复杂性肺癌（局部晚期肺癌）并非为不可逾越的雷池.只要把握好手术适应症.仍然可以挽救一部分患者.改善生活质量.延长寿命.
当前.肺癌的治疗效果仍不能令人满意.由于治疗对象多属晚期.其远期生存率低.预后较差.因此.必须研究和开展以下方面的工作.以提高肺癌治疗的总体效果：①积极宣传.普及肺癌知识.提高肺癌诊断的警惕性．研究和探索早期诊断方法.提高早期发现率和诊断率；②进一步研究和开发新的有效药物.改进综合治疗方法；③改进手术技术.进一步提高根治性切除的程度和同时最大限度地保存正常肺组织的技术；④研究和开发分子生物学技术.探索肺癌的基因治疗技术.使之能有效地为临床服务.