肺结核 肺结核症状 肺结核的治疗

　　肺结核由结核杆菌引起的肺部肉芽肿性传染病.
排菌的肺结核是的传染源.吸入带菌的飞沫微滴是最常见的传染途径.进入呼吸道的结核杆菌多由肺防御系统消灭或排出体外.但当结核杆菌进入肺泡而未被消灭时.即可繁殖并引起组织反应形成第一次感染（初染）.初染时所形成的肺内病灶称为原发病灶.与所属的淋巴结形成的原发淋巴结病灶合称原发综合征.多数病灶可自愈.大部分受过感染的人一生中不再发生结核病.但少数人初染时遗留下病灶内残存一定数量结核杆菌.当机体抵抗力低下时.细菌可生长繁殖.使静止的病灶再次活动.引起继发性肺结核.

浸润性肺结核：

表现 中国将肺结核分为.型.Ⅰ型为原发综合征 .Ⅱ型 为血行 播散型肺 结核（ 包括急性粟粒型.亚急性.）.Ⅲ型为浸润型肺结核（包括浸润型肺结核.干酪性肺炎和结核球）.Ⅳ型为纤维空洞型肺结核.Ⅴ型为结核性胸膜炎（见胸膜炎和胸腔积液）.其表现可因病型 .病期.病变范围和反应性不同而异.

说来.常见的包括：咳嗽.咳痰.发热（多为午后低热）.咯血（自少量至大咯血）.胸痛.乏力.食欲不振.盗汗.病程长的可有消瘦.病变广泛而的可有呼吸.女性可有不调.肺部体征可因病型.病变性质.范围及有无合并症而异.原发综合征多无体征；急性粟粒型肺结核早期胸部无异常发现.或仅有少量干罗音.后期可听到湿罗音 .肝脾肿大；浸润型肺结核病灶范围常无异常体征.病变范围较大时局部可有叩浊.呼吸音减低或支气管呼吸音.病灶溶解时可有湿罗音；纤维空洞型肺结核体检时患侧胸廓塌陷.肋间隙变窄.气管向患侧移位.病变局部叩诊浊音.呼吸音减低.有支气管肺泡呼吸音或支气管呼吸音 .并有干.湿罗音.

肺结核的发现：

　　除了依靠病史和体检外.还包括胸部X射线 .免疫学和痰结核菌. X 射线对于肺结核的具有意义.不仅判断病变部位.范围.性质.还可动态观察病变的与恶化.

免疫学中结核菌素试验是结核感染的手段.对于判断肺结核的活动性及其与疾病鉴别亦具有重 要意义 .应用的有旧结核菌素（OT）和结核菌纯蛋白衍生物（ PPD）两种方法.结核菌素强阳性反应有活动性结核.痰结核菌是确诊结核的最.最可靠的方法.同时又是确定传染源的可靠手段并为制订提供依据.目前常用涂片法.如支气管镜等也有一定价值.

　肺结核的治疗：

　　.是化学.常用物有异烟肼.利福平.链霉素.吡嗪酰晦.乙胺丁醇和氨硫脲.应用应遵照以下 . 条原则：①早期.一旦确诊立即用药；②联用 .联合应用.种或.种以上抗结核以保证和防止产生耐药性.减少毒；③适量.④规律.切忌遗漏和中断 ；⑤全程.均需服药以上方可停药.
.外科

肺结核的外科是肺结核综合疗法的一个组成部分..世纪.年代出现有效抗结核（如链霉素.异菸肼等）.对指征和方法的.起了决定性.采用外科的首要条件是病变通过内科.不再处于活动进展播散期.但是其中有些病变不可逆转.需要采用外科病灶或用萎陷疗法促进愈合.必须.术前必须应用的有效抗结核病配合.同时增强的抵抗力.防止和减少并发症的发生.

一.肺术

肺术的适应证：

.肺结核空洞①厚壁空洞.内层有较厚的结核肉芽组织.外层有坚韧的纤维组织.不易闭合；②张力空洞.支气管内有肉芽组织阻塞.引流不畅；③巨大空洞.病变广泛.肺组织破坏较多.空洞周围纤维化并与胸膜粘连固定.不易闭合；④下叶空洞.萎陷疗法使其闭合.

.结核性球形病灶（结核球）大于.cm时干酪样病灶不易愈合.有时溶解液化成为空洞.故应.有时结核球难以与肺癌鉴别.或并发肺泡癌或瘢痕组织发生癌变.故应警惕及早作.

.毁损肺肺叶或一侧全肺毁损.有广泛的干酪病变.空洞.纤维化和支气管狭窄或扩张.肺功能已基本丧失.难以奏效.且成为感染源.反生化脓菌或霉菌感染.

.结核性支气管狭窄或支气管扩张瘢痕狭窄可造成肺段或肺叶不张.结核病灶及肺组织纤维化又可造成支气管扩张.继发感染.引起反复咳痰.咯血.

.反复或持续咯血经无效.经纤维支气管镜确定出血部位.可将出血病肺以.

.适应证①久治不愈的纤维干酪型肺结核.反作.病灶集中在某一肺叶内；②胸廓成形仍有排菌.如有条件可考虑切除治疗；③诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张.

肺切除术的禁忌证：

.肺结核正在扩展或处于活动期.全身症状重.血沉等基本指标不正常.或肺内其他部位出现新的浸润性病灶.

.一般情况和心肺代偿能力差.

.临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能者.年龄大不是禁忌证.应根据生命重要脏器的功能决定手术.

.合并肺外其他脏器结核病.经过系统的抗结核治疗.病情仍在进展或恶化者.

肺切除术的术前准备及术后处理：

.由于多数病人已经长期应用多种.量大的抗结核药物治疗.因而需要详细询问.统计.分析后.定出初步手术时机和方案.有耐药性的病人.应采用新的抗结核药物作术前准备.必要时静脉滴注.

.痰菌阳性者应作支气管镜检.观察有无支气管内膜结核.有内膜结核者应继续抗结核治疗.直到控制稳定.

.术后继续抗结核治疗至少.～.个月.若肺切除后有胸内残腔.而余肺内尚有残留病灶.宜考虑同期或分期加作胸廓成形术.

肺切除术的并发症：

.支气管胸膜瘘结核病病人的发生率显然比非结核病者为高.原因有：①支气管残端有内膜结核.致愈合不良；②残端有感染或胸膜腔感染浸蚀支气管残端.引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开；③支气管残端处理不当.如残端周围组织剥离过多致供血受损；或残端缝合后未妥善覆盖有活力的带蒂软组织促进愈合；或残端过长.致分泌物潴留感染；或术后残腔未妥善处理；或支气管残端闭合不良.致发生残端瘘.

若胸膜腔内有空气液平.经排液.～.天后仍持续存在.加上病人有发热.刺激性咳嗽.术侧在上卧位时加剧.咳出血性痰液.应疑及并发支气管胸膜瘘.向胸膜腔内注入美蓝液.～.ml后.如病人咳出蓝色痰液即可确诊.

瘘的处理取决于术后发生瘘的时间.早期可重新手术修补瘘口.先将残端解剖游离.将支气管口上的上皮去除干净.缝合新鲜的残端.再妥善包埋在附近的组织下.较晚者宜安置闭式引流.排空感染的胸膜腔内液体.若引流.～.周瘘口仍不闭合.需按慢性脓胸处理.

.顽固性含气残腔大都并不产生症状.此腔可保持无菌.可严密观察和采用药物治疗.经几个月逐渐消失.少数有呼吸困难.发热.咯血或持续肺泡漏气等征象.则需按支气管瘘处理.

.脓胸结核病肺切除后遗留的残腔易并发感染引起脓胸.其发病率远较非结核病者为高.诊治原则可参见脓胸章.

.结核播散若在术前能采用有效的抗结核药物作术前准备.严格掌握手术适应证和手术时机.特别是痰菌阴性者.本并发症并不多见.相反.痰菌阳性痰量多.活动性结核未能有效控制.加上麻醉技术.术后排痰不佳以及并发支气管瘘等因素.均可导致结核播散.

上述各并发症常互相影响.较少单独发生.故应注意结核病治疗的整体性.方能获得较好疗效.

二.胸廓成形术

胸廓成形术是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除.使该部分胸壁下陷后靠近纵隔.并使其下面的肺得到萎陷.因而是一种萎陷疗法.它的主要作用：①使病肺松弛和压缩.减小该部呼吸运动幅度.从而使病肺得到休息；②萎陷使空洞壁靠拢.消灭空腔.促进愈合；③压缩减缓该部分的血液和淋巴回流.减少毒素吸收.同时使局部缺氧.不利于结核菌繁殖.手术可一期或分期完成.根据病人一般情况以及所需切除肋骨的数目和范围而定.以避免一期手术创伤范围过大以及术后发生胸壁反常呼吸运动造成有害的生理变化.近.年来这种手术由于其治疗肺结核的局限性和术后并发脊柱畸形等缺点.同时肺切除术的普及且具有更满意的疗效.因而已很少采用.但对于一些不宜作肺切除术的病人.以及在无条件作开胸手术的基层单位.胸廓成形术仍不失为一种可供选择的外科疗法.此外.它还可为某些病人创造接受肺切除术的条件.

胸廓成形术的适应证：

.上叶空洞.病人一般情况差不能耐受肺切除术者.

.上叶空洞.但中下叶亦有结核病灶.若作全肺切除术.则创伤太大.肺功能丧失过多；若仅作上叶切除术.术后中下肺叶可能代偿性膨胀.致残留病灶恶化.可同期或分期加作胸廓成形术.

.一侧广泛肺结核灶.痰菌阳性.药物治疗无效.一般情况差不能耐受全肺切除术.但支气管变化不严重者.

胸廓成形术的禁忌证：

.张力空洞.厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔处的空洞.

.结核性球形病灶或结核性支气管扩张.

.青少年病人.因本术术后可引起胸廓或脊柱明显畸形.应尽量避免施行.

胸廓成形术应自上而下分期切除肋骨.每次切除肋骨不超过.～.根.以减少反常呼吸运动.每期间隔约.周左右.每根肋骨切除的长度应后端包括胸椎横突.前端在第.～.肋应包括肋软骨.以下逐渐依次缩短.保留靠前面部分肋骨.切除肋骨的总数应超过空洞以下二肋.每次手术后应加压包扎胸部.避免胸廓反常呼吸运动.术前准备及术后处理基本上与肺切除术相同.一般可获得良好疗效.

肺结核的预防：

　　尽早发现传染源（排菌病人）.并进行有效化疗和良好管理.尽早使痰菌阴转.其次还可预防接种卡介苗.

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