中医的失眠诊疗思路

     近日,《Cell》发表一项研究，再次把失眠危害这个话题推上了风口浪尖。（JournalofMinimallyInvasiveMedicine，2020，15(3)） 来自哈佛大学医学院的研究人员发现,肠道在睡眠不足致死的过程中,起到了重要作用。研究人员在持续睡眠不足的果蝇肠道中发现了大量的ROS(活性氧簇)堆积。ROS会大量破坏DNA和细胞内的其他成分,导致细胞死亡。在小鼠实验中,睡眠剥夺也会导致ROS在小鼠肠道的累积(尤其是小肠),引起氧化应激和细胞损伤。研究结果表明,长期睡眠不足不仅会变傻，更严重的是可能会猝死!

睡眠是人类不可缺少的生理需要，我们大约有1/3的时间都处于睡眠之中。睡眠对于巩固记忆、促进脑功能发育、促进体力与精力恢复、促进生长、增强免疫功能、保护中枢神经系统等都具有重要的生理意义。

据世界卫生组织（WHO）调查，世界范围内约1/3的人存在睡眠问题。《睡眠相关家居环境标准》2016年调研结果显示，40岁以上中年群体中健康睡眠者仅占22％。刘鹏飞教授对甘肃省17261名市民进行抽样，调查他们的睡眠情况，以匹兹堡睡眠质量指数、症状自评指数为检验指标，分析发现超过20%的人有不同程度的睡眠障碍。失眠症是临床上最为常见的睡眠障碍之一，成人中符合失眠症诊断标准者高达10％～15％，其中有50%的患者存在焦虑或抑郁症状，甚或两者都存在。失眠也已经是儿童和青少年常见的睡眠障碍，可继发焦虑、抑郁与肥胖等问题。且失眠症往往呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上。失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至诱发交通事故等意外而危及个人及公共安全，对个体和社会都构成严重的负担。

我们偶尔有一晚无法入睡或是睡得时间很少，也就是常说的“昨晚失眠了”，这还并不算是一种病，只能说是没有达到失眠症诊断标准的失眠症状。2006年中国睡眠研究会在6个城市进行的一项研究表明，中国内地成人有失眠症状者高达57％。失眠症则是一种病，指的是频繁而持续的入睡困难和/或睡眠维持困难，并导致自身对睡眠情况不满意，它又可以细分为慢性失眠症、短期失眠症和其他类型的失眠症等。

慢性失眠症需要病程≥3个月，且失眠；短期失眠症则病程少于3个月，失眠频度也不一定要达到每周3次或更高；其他类型的失眠症在临床上做出诊断会很慎重，一般只有在患者不能满足慢性或短期失眠症的情况下才考虑做出诊断。

容易失眠的人一般具有以下的易感因素：

包括年龄、性别、家族史、精神疾患等，而且曾经发生过失眠的人更容易再次发生失眠，其再次发病率是普通人群的5.4倍。

年龄　失眠症的显著危险因素，随着年龄的增加，失眠症的患病率也逐渐增加。

性别　女性患病风险约为男性的1.4倍，该比例在45岁以上人群中甚至增至1.7倍。

家族史　有家族史的普通人群的新发病率是无家族史人群的3倍。

精神疾患 70％～80％的精神障碍患者均报告有失眠症状，而50％的失眠症患者同时患有一种或多种精神障碍（如抑郁症、双相情感障碍、焦虑症等）。

失眠在出现之后，还需要有维持因素的存在，才会达到诊断失眠症的持续时间和频度要求。维持因素指的是使失眠得以持续的行为和信念，包括短期失眠后采取的不良睡眠行为(如延长在床时间)，短期失眠导致焦虑、抑郁等不良情绪，尤其是对失眠本身产生焦虑或恐惧。

诊断慢性失眠症，要求患者同时满足以下５项标准，短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似，只是病程标准和频度标准更松一些。

睡眠症状标准

存在以下一个或多个症状：①入睡困难；②睡眠维持困难；③比期望的起床时间醒来早；④在适当的时间点不肯上床睡觉；⑤没有父母或照顾者干预难以入睡。

日间症状标准

存在以下与夜间睡眠困难相关的一个或多个日间表现：①疲劳或萎靡不振；②注意力、专注力或记忆力下降；③社交、家庭、职业或学业等功能损害；④情绪不稳或易激惹；⑤日间瞌睡；⑥行为问题(例如：活动过度、冲动或攻击性)；⑦动力、精力或工作主动性下降；⑧易犯错或易出事故；⑨对自己的睡眠质量非常关切或不满意。

排除标准

排除因某些客观原因所导致的失眠，如缺少睡眠机会(如夜里要给孩子喂奶、夜班)、环境不利于睡眠(如光亮、噪音、温度不适等)。如果存在这些客观因素，只能算是睡眠不足。此外，这些睡眠困难和相关的日间症状也不能被其他睡眠障碍更好地解释。

频度标准

至少每周出现3次。

病程标准

症状持续至少3个月。

如果失眠症状与共存的躯体障碍、精神障碍、睡眠障碍、精神活性物质使用（如抗抑郁药物、中枢兴奋性药物、心血管药物、麻醉性镇痛药和平喘药等药物及酒精和烟草的使用），在起病和病情演变上相互独立，或是某种治疗对共存障碍疗效显著，但失眠症依然持续存在，属于单纯性失眠症；反之则属于共病性失眠症，临床上通常将其归为其他障碍的症状，并不单独诊断失眠症。

治疗的三目标

慢性失眠症需要进行规范性治疗，而面对短期失眠症，我们首先要找到相关的诱发因素，然后给予相应的积极治疗。

目标一

增加有效睡眠时间和/或改善睡眠质量，总睡眠时间要超过6小时、入睡后觉醒时间要少于30分钟，并减少觉醒的次数或减轻其他失眠症状。

目标二

改善失眠相关性日间损害，减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化。

目标三

减少与失眠相关的不宁腿综合征、其他疾病或精神障碍共病的风险。

治疗过程中的持续性评估也很重要，应每个月进行1次临床症状评估，每6个月或旧病复发时，对睡眠情况进行全面评估，中止治疗后的6个月是失眠症状复发的高危时期，也需要做好评估。

西医对失眠的治疗分为心理教育和药物疗法。

最先使用的药物为巴比妥类，其作用于脑干，脑干维持着人体意识、呼吸、睡眠等生理功能。巴比妥类药物使意识的调节通路受到阻断，患者意识兴奋减弱，逐渐进入睡眠状态。但该类药物有极大的副作用，如成瘾性、呼吸抑制。目前使用较多的药物为阿普唑仑。但实验发现阿普唑仑对患者的精神及认知功能产生破坏，并随着用药次数的增加，患者会产生药物依赖性，如果擅自停药，还会产生反跳现象，使得失眠的症状加重，以及次日宿醉现象等不良反应发生率增加。心理治疗包含了许多:宣传教育、行为疗法、松弛疗法、情感疗法等。如松弛疗法的原理是让病人的身心在指导下得到放松，从而大脑的警醒水平下降，自律神经的活动降低。李红艳等教授认为，对于老年失眠患者给予他们不太了解的音乐，有助于入睡。但非药物治疗起效与患者的配合程度、治疗医师的专业水平等方面相关，因此疗效的个体性差异较大，难以定性评价。

仁者见仁智者见智，西医对失眠的治疗，立杆见影，但长期效果使用具有成瘾性，同时相关副作用的影响让人望而却步。随着安眠药的推广滥用，关于西医治疗失眠的原理已有过多赘述，谈及长期的治疗目标，需要我们可以再来认真了解中医学下关于失眠的原理。

失眠中医学称为不寐、不眠、不瞑、不得卧等，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常影响人们的正常工作、生活、学习和健康。睡眠紊乱和相关日间症状持续3个月或以上，则为慢性失眠。失眠的主要病机为阳不入阴，阴阳失调，治疗上多以补虚泻实、平调阴阳为原则，实证泻其有余，虚证补其不足。但临床上治疗失眠常常疗效欠佳，且病情易反复，特别是长期失眠的慢性患者，治疗起来更为棘手。中医认为，睡眠本来就是身体恢复元气的过程，睡眠欠佳必然加重元气耗伤，日久伤及肾元。肾藏元阴元阳，为水火之脏，肾虚不足又致阴阳失调，加重失眠症状，造成恶性循环。故肾虚既是失眠的结果，也是失眠的原因之一。临床上，慢性失眠无论兼夹他证与否，可尝试从肾论治。

肾与失眠的关系

历代医家认为，人的睡眠以机体阴阳和谐为本，体内阴阳之气的运行，阴阳消长的变化，决定着睡眠－觉醒的正常规律。而肾阴肾阳，则是五脏阴阳之本，肾阴肾阳两者协调共济，维持动态平衡，从而保证了人体的正常睡眠。近代医家陈良夫指出：“心主一身之火，肾主一身之水。心与肾为对待之脏，心火欲其下降，肾水欲其上升，心肾相交，斯能安寐如常矣。”说明肾水与心火相互既济，寤寐方能正常，如若肾阴不足，无以上济心火，心火不降，则夜寐难安。《医法圆通》中说：“不卧一证……因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不卧。”说明失眠的病因不仅有肾阴不足，亦有肾阳虚衰。中医认为，肾阳不足，下元虚冷，阳浮于上，夜不敛降，阳不入阴，故夜卧难眠。《景岳全书·不寐》曾提到：“真阴精血之不足，阴阳不交而神有安其室耳。”说明肾精不足亦可致失眠，多与精血亏少，肾虚不固，不能养心安神，神不守舍所致。

综上所述，肾与失眠的关系总与肾虚不足有关，慢性失眠患者其身体耗伤更甚，肾元亏虚更明显，特别是年老、体弱之长期失眠患者，其肾虚症状更为突出。因此，慢性失眠与肾虚失调有较大的相关性，概括起来，其主要病机主要有“肾阴不足，心肾不交；肾阳不足，虚阳上浮；精血不足，神不守舍”3个方面。

基于上述失眠与肾虚的关系，特别是慢性失眠与肾虚失调的3个病理机制，临床治疗时应仔细诊察病机，据肾阴、肾阳、肾精之虚损情况，分别施以“滋阴安神，交通心肾”、“温阳补肾，潜阳安神”、“补益精血，固肾安神”之法。

一篇Meta分析结果表明，滋阴降火安神法治疗失眠阴虚火旺证临床疗效确切，短期服药的不良反应发生率与单纯西药、安慰剂相当，与西医常规药物联合治疗对PSQI评分的改善效果更佳。分析结果提示本治疗方案具有临床可行性。

同时，有4项纳入的研究对临床疗效的机制学指标进行了测定。在神经－内分泌方面，陈维铭等教授发现阴虚火旺证失眠患者总三碘甲状腺原氨酸(T3)、总甲状腺素(T4)、促甲状腺素释放激素(TRH)及促甲状腺激素(TSH)均明显高于健康人群，存在下丘脑－垂体－甲状腺轴的功能亢进。T3、T4作为反映甲状腺功能的重要指标，其持续升高会导致体内物质吸收及能量代谢的升高，从而会出现心烦不寐或多梦易醒、五心烦热等临床表现。

中医药治疗失眠，注重辨证论治，强调整体观念，调整阴阳平衡，是治本之举，患者主观上愿意也易于接受。特别是长期失眠的慢性患者，多数服用过西药安眠类药物，因效果欠佳，或畏惧安眠药的不良反应而求治于中医，并寄予较大期望。此时中医师接诊更应仔细辨证，诊察病情，寻求辨治思路及临床疗效的突破。笔者结合自身临床体会，认为“夜不能寐，必伤身体，久不能寐，必损肾元”，无论兼夹他证与否，慢性失眠均可尝试从肾论治，并随证加减，灵活治之，以期为患者解除失眠之苦。